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1、眩暈床旁檢查扶風(fēng)縣中醫(yī)醫(yī)院腦病科張云龍眩暈是一種患者對自身或周圍環(huán)境的運動錯覺，通常主訴旋轉(zhuǎn)性眩暈，有時是一種線性移位或者傾斜感等癥狀，常在頭部運動時加重并伴有惡心、嘔吐，是由前庭-皮質(zhì)通路神經(jīng)活動的不平衡引起的。眩暈可由周圍性前庭器官（迷路或者前庭神經(jīng)）損傷引起，也可由中樞前庭系統(tǒng)（前庭神經(jīng)核、前庭-丘腦通路、前庭-皮質(zhì)通路及小腦等）損傷引起。神經(jīng)科耳科其他?？拼嬖谝韵聠栴}：①對前庭-眼、脊髓反射及眼動解剖、生理等機制認(rèn)識不足。②缺乏對眩暈疾病的病因分布情況及臨床特征知識的掌握。③缺乏眩暈診治流程及框架
2、體系相關(guān)知識。④眩暈床旁檢查方法尚不規(guī)范。床旁檢查一般情況神經(jīng)系統(tǒng)及聽力檢查眼部檢查頭動檢查姿勢步態(tài)變位檢查一般情況血壓臥、立位血壓心臟眩暈主觀感覺評估（中醫(yī)眩暈量表）神經(jīng)系統(tǒng)一般情況（意識、認(rèn)識）顱神經(jīng)運動（肌力、肌張力、共濟運動等）感覺反射自主神經(jīng)聽力檢查Weber試驗Rinne試驗電測聽眼部檢查動態(tài)視敏度檢查方法：患者在頭動的同時讀出正常視力表的能力。檢查者用手以1-2Hz的頻率水平或垂直搖動患者的頭來觀察動態(tài)視敏度，同時患者讀視敏度表，如果視力比靜止時下降兩行，則疑有前庭-眼動反射功能減退（雙側(cè)前
3、庭功能喪失）。眼位檢查第一眼位（直視）：首先觀察是否存在眼偏斜或周期的眼球運動（自發(fā)眼震、掃視振蕩）。掃視振蕩包括眼球擺動、眼球陣攣，并不是嚴(yán)格意義上的眼震，可以在各種疾病中觀察到，比如腦干腦炎，腦干或小腦腫瘤、中毒。第二眼位（眼球內(nèi)收、外展、上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)）：主要觀察凝視固定能力及部分眼肌運動。第三眼位（眼球向內(nèi)上、內(nèi)下、外上和外下的轉(zhuǎn)動）：主要觀察部分眼肌運動情況。自發(fā)眼震自發(fā)性眼震提示前庭迷路靜態(tài)張力不平衡或中樞性張力不平衡。正確地評估自發(fā)眼震的方向和強度在眩暈定位診斷中具有很重要的意義。單側(cè)周圍前庭通
4、路傳入受損，眼震水平成分通常朝向健側(cè)，朝向快相側(cè)眼震更強，朝向慢相側(cè)注視時眼震減弱，符合Alexander定律，但是眼震方向不改變，通常可被固視抑制。中樞性自發(fā)眼震形式多種多樣，通常不能被固視抑制。一般來說，當(dāng)眼震的方向不符合周圍前庭性眼震，需要考慮是否為中樞性的。單向的水平/扭轉(zhuǎn)眼震可以被固視抑制，不能簡單地被認(rèn)為是周圍性的，除非觀察到其他支持周圍性損害的臨床證據(jù)，比如溫度試驗陽性、踏步試驗陽性等。誘發(fā)眼震當(dāng)患者偏心注視某個位置時出現(xiàn)的眼震，即凝視不同方向時眼震方向可發(fā)生改變，一般不符合Alexande
5、r定律。GEN是急性前庭綜合征(acutevestibularsyndrome，AVS)患者中支持中樞性AVS最敏感的標(biāo)志之一。凝視眼震臨床意義：①損傷的GEN各個方位都會出現(xiàn)。尤其在小腦絨球/副絨球，主要是神經(jīng)變性疾病，也可以是由于中毒（抗癲癇藥、苯二氮草類、酒精）引起。②純水平GEN，提示腦干水平凝視固定的神經(jīng)整合中樞（舌下神經(jīng)前置核、前庭神經(jīng)核、小腦絨球或副絨球）損傷。③純垂直GEN，提示垂直凝視固定的整合中樞（中腦涉及Cajal間質(zhì)核）。④分離性GEN(外展比內(nèi)收增強），伴有內(nèi)收障礙時，可出現(xiàn)在核
6、間性眼肌麻痹。⑤出現(xiàn)下跳性眼震時，向下看時眼震增強，一般是雙側(cè)小腦絨球/副絨球功能損傷。⑥在凝視眼震的患者若能觀察到反跳性眼震，即若在右側(cè)凝視至少60s后回到第一眼位，則出現(xiàn)瞬時的左向眼震（慢相朝向之前眼睛凝視的方位），提示小腦絨球/副絨球或小腦通路受損。其他類型的中樞性眼震：包括垂直眼震(上跳、下跳眼震)、擺動眼震、蹺蹺板眼震、錯位眼震等。少見的誘發(fā)眼震：（1）屏氣誘發(fā)眼震（2）過度換氣誘發(fā)眼震（3）強聲誘發(fā)眼震（4）壓力誘發(fā)眼震（5）振動誘發(fā)眼震眼動檢查平滑跟蹤指醫(yī)師通過移動自己的手指、筆、燈等作為視
7、靶，誘發(fā)患者的慢速眼球運動。先水平后垂直方向移動，患者頭不能動，只能用雙眼跟蹤移動的視靶。如果不能跟上靶點的移動就會出現(xiàn)快速的矯正（追趕或者回跳），表現(xiàn)為平滑跟蹤的增益（眼球運動的速率和固視目標(biāo)運動的速率)太低或者太高。注意，高齡、藥物及患者的配合程度也會對平滑跟蹤有影響。小腦絨球/副絨球損傷（脊髓小腦共濟失調(diào)，藥物中毒如抗癲癇藥，苯二氮草類，酒精濫用）通常各個方向上都出現(xiàn)掃視性平滑跟蹤異常。如平滑跟蹤向左側(cè)掃視異常，提示左側(cè)小腦絨球/副絨球損傷。平滑跟蹤雙側(cè)顯著不對稱提示單側(cè)跟蹤通路的損傷，有助于診斷A
8、VS中的中樞病變。注意，在前庭外周病變急性期，由于存在自發(fā)眼震，患者的自發(fā)眼震方向會影響平滑跟蹤曲線。掃視視覺目標(biāo)誘發(fā)的快速眼球運動，要求患者的眼睛在水平或者垂直方向2個物體間來回移動。注意觀察掃視的速率、準(zhǔn)確度和共軛性①正常人能夠通過簡單的快速移動快速捕捉到靶點或者可出現(xiàn)很小的糾正性掃視；②若出現(xiàn)各個方位慢掃視動，提示神經(jīng)變性疾病或者中毒（抗癲癇藥物、苯二氮萆類）；③孤立性慢性掃視提示腦干病變(缺血、出血、腫瘤)；④孤立性垂
