直腸脫垂指南.pdf

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1、直腸脫垂診治指南美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會(huì)直腸脫垂、直腸內(nèi)脫垂和孤立性潰瘍綜合征表現(xiàn)為直腸壁部分或全層脫出等解剖結(jié)構(gòu)異常，并伴有盆底功能障礙。直腸脫垂雖然是良性疾病，但脫垂物引起的不適、黏液滲出和出血以及伴發(fā)的排糞失禁或便秘都嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。排糞失禁的發(fā)生多由于括約肌慢性機(jī)械性牽拉損傷、直腸-肛門抑制反射的持續(xù)興奮、陰部神經(jīng)損傷及由此引起的外括約肌萎縮等；便秘的發(fā)生與排糞時(shí)直腸內(nèi)套疊的腸管所致機(jī)械性阻塞、盆底協(xié)同失調(diào)和結(jié)腸蠕動(dòng)減弱相關(guān)。50歲以上的女性發(fā)病率是男性的6倍。盡管通常認(rèn)為直腸脫垂與分娩有關(guān)，但接近1/3的女性患者

2、無(wú)分娩史。女性60～70歲為高發(fā)期，男性為40歲以下。直腸脫垂患者中，年輕患者的顯著特征是伴發(fā)孤獨(dú)癥、發(fā)育遲緩和精神異常，需口服多種藥物，且男性患者常有排糞障礙的主訴。直腸脫垂的患者常有肛提肌分離、腹膜反折過(guò)深、乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)、括約肌松弛或骶直分離等病理解剖改變。以往，恢復(fù)正常解剖位置是治療直腸脫垂成功的標(biāo)志，但隨著對(duì)該病研究的不斷深人，現(xiàn)有的多種手術(shù)方法都難以取得很好的效果，功能恢復(fù)漸成為關(guān)注的重點(diǎn)。檢索平臺(tái)為MEDLINE/PubMed(美國(guó)國(guó)醫(yī)學(xué)圖書館醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)在線分析與檢索系統(tǒng))、Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)與臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(世界循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)

3、)。檢索索文獻(xiàn)的年限為1978年至2010年6月。檢索關(guān)鍵詞包括“rectalprolapse”(直腸脫垂)、“procidentia”(直腸脫垂)、“l(fā)aparoscopy”(腹腔鏡)、“suturerectopexy”(直腸縫合懸吊固定術(shù))“meshrectopexy，resectionrectopexy”(直腸補(bǔ)片懸吊固定術(shù)，直腸切除懸吊固定術(shù))和“perinealrectosigmoidectomy”(經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù))。文獻(xiàn)中所含的參考文獻(xiàn)也選擇性地進(jìn)行了查閱，所有的英文文獻(xiàn)和成人相關(guān)研究都重新閱讀。指南中的推薦內(nèi)容由幾位主要

4、作者起草，由整個(gè)委員會(huì)審定。推薦等級(jí)參照推薦等級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)體系(GradesofRecommendation，Assessment，Development，andEvaluation(GRADE)system)來(lái)評(píng)定，并由標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)審定。一、直腸脫垂的評(píng)估1.直腸脫垂的評(píng)估應(yīng)包括完整的病史和體格檢查(1C)：術(shù)前需仔細(xì)問(wèn)診和體格檢查，體格檢查與主訴不符時(shí)，可讓患者灌腸或后蹲位模擬用力排糞，有助于發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。直腸脫垂可能會(huì)與內(nèi)痔脫垂或直腸黏膜脫垂相混淆，通常可通過(guò)臨床體檢鑒別。仔細(xì)觀察脫出物皺襞的方向可發(fā)現(xiàn)：直腸全層脫垂呈同心圓形，痔和

5、直腸黏膜脫垂呈放射狀。會(huì)陰部望診與完整的肛門直腸檢查同樣重要。洞狀肛門通常提示括約肌張力下降。肛門鏡檢查可發(fā)現(xiàn)10%～15%的患者存在直腸前壁黏膜的孤立性潰瘍。對(duì)于脫垂體征難以引出的患者，可囑其在家自行拍攝脫垂照片。20%～35%的直腸脫垂患者存在尿失禁，有15%～30%存在明顯陰道穹隆脫垂，這些癥狀需要同時(shí)評(píng)估，因?yàn)檫@可能需要多學(xué)科協(xié)同治療。2.其他輔助檢查如排糞造影、結(jié)腸鏡檢、鋇灌腸和尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)定等可選擇性使用，不僅有助于確診直腸脫垂，也可發(fā)現(xiàn)其他病理改變(1B)：若查體時(shí)未發(fā)現(xiàn)脫垂，排糞造影有助于診斷。排糞造影對(duì)直腸內(nèi)晚垂具有重要的診斷

6、價(jià)值，且能發(fā)現(xiàn)伴發(fā)的膀胱脫垂、陰道穹U脫垂和腸疝等。盡管不多見(jiàn)，腸道腫瘤可能成為直腸力套疊的起點(diǎn)位置，且此種情況常發(fā)生于老年人，因此，應(yīng)根據(jù)結(jié)直腸腫瘤篩查指南予以結(jié)賢鏡檢查，發(fā)現(xiàn)明顯異常者，可能改變手術(shù)決策。對(duì)于伴有陰道穹窿脫垂孰二夬禁的患者，考慮到前盆和中盆可能需要同時(shí)手術(shù)，應(yīng)應(yīng)行尿動(dòng)力學(xué)和婦科檢查。3.生理學(xué)檢測(cè)對(duì)直腸脫垂有關(guān)的排糞功能障礙如便秘或排糞失禁可能有益(2C)：生理學(xué)評(píng)估很少影響術(shù)式的選擇，但是對(duì)于相關(guān)功能障礙(尤其在術(shù)后)的治療有指導(dǎo)意義。長(zhǎng)期嚴(yán)重便秘的患者可能出現(xiàn)直腸脫垂，這些患者需要根據(jù)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)制訂的便秘診治指南

7、進(jìn)行評(píng)估。行肛門直腸生理學(xué)檢測(cè)以評(píng)估盆底失弛緩，行結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)以排除結(jié)腸慢傳輸。盆底失弛緩的患者更適合行生物反饋治療，有外科手術(shù)指征的結(jié)腸慢傳輸型便秘患者，肛門節(jié)制功能尚可者，可考慮行結(jié)腸次全切除加直腸懸吊固定術(shù)。肛門括約肌慢性牽拉損傷所致內(nèi)括約肌壓力降低是常見(jiàn)的生理學(xué)檢查結(jié)果，其可能導(dǎo)致排糞失禁。這類患者的評(píng)估需根據(jù)美國(guó)結(jié)直腸醫(yī)師協(xié)會(huì)制訂的排糞失禁診治指南，施行包括直腸腔內(nèi)B超(評(píng)估括約肌損傷)、肛管直腸測(cè)壓和陰部神經(jīng)測(cè)試等在內(nèi)的檢查。神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)(神經(jīng)損傷)可能預(yù)示術(shù)后發(fā)生排糞失禁；有神經(jīng)損傷的直腸脫垂患者在手術(shù)后發(fā)生排糞失禁的概率可能

8、更高。通常，直腸脫垂導(dǎo)致排糞失禁的患者，在脫垂得到治療后失禁癥狀將有明顯改善。遺憾的是，在大多數(shù)研究中，無(wú)論是術(shù)前的測(cè)壓結(jié)果還是神經(jīng)傳導(dǎo)速度，都不能確