抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用課件.ppt

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1、抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科魯端一、心律失常的治療目的1.緩解或消除心律失常引起的癥狀*;2.緩解或消除心律失常引起的血流動力學(xué)障礙*;3.及時(shí)終止致命性心律失常，挽救病人生命*;4.有效控制惡性心律失常，預(yù)防心源性猝死*;5.阻止心律失常反復(fù)持續(xù)發(fā)作,預(yù)防心律失常對心臟的進(jìn)一步損害*。二、心律失常的治療原則1.病因治療和驅(qū)除誘因*。2.立即采取有力措施及時(shí)終止心律失常引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙。3.必要時(shí)選用抗心律失常藥物*。4.必要時(shí)選用心律失常的非藥物治療：刺激迷走神經(jīng)、心臟電復(fù)律、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFCA)*、人

2、工心臟起搏、外科手術(shù)治療等。5.必要時(shí)選用營養(yǎng)心肌藥物：GIK液、能量合劑、FDP、曲美他嗪（萬爽力）等。三、熟知抗心律失常藥物的特性表1抗快速性心律失常藥物分類*類別主要作用部位APD、QT代表藥物抗心律失常ⅠA阻滯ⅠNa（＋＋）延長（＋＋）奎尼丁等SV、V、WⅠB阻滯ⅠNa（＋）縮短（＋）利多卡因等VⅠC阻滯ⅠNa（＋＋＋）不變普羅帕酮等V、SV、WⅡ阻滯β受體不變美托洛爾等SV、VⅢ阻滯ⅠK等延長（＋＋＋）胺碘酮等V、SV、WⅣ阻滯ⅠCa不變維拉帕米等SV三、熟知抗心律失常藥物的特性抗緩慢性心律失常藥物*1.腎上腺素能受體興奮劑：包括異丙腎上

3、腺素*、舒喘靈、麻黃堿等。2.M膽堿受體拮抗劑：包括阿托品、普魯苯辛、山莨菪堿(６５４－２)、克朗寧等。3.非特異性興奮、傳導(dǎo)促進(jìn)劑：包括皮質(zhì)激素、氨茶堿、甲狀腺素和某些中藥等。四、抗心律失常藥物的非適應(yīng)證良性和穩(wěn)定性心律失常一般不必應(yīng)用抗心律失常藥物*，其特點(diǎn)為：1.無器質(zhì)性心內(nèi)外疾患；2.無血流動力學(xué)障礙；3.左室射血分?jǐn)?shù)、心率變異性正常，心室晚電位等檢查*陰性；4.心律失常類型較輕、穩(wěn)定或抗心律失常藥物無效。四、抗心律失常藥物的非適應(yīng)證1.輕度無癥狀性竇性心動過緩（50～59次/min）*、竇性心律不齊;2.偶發(fā)和無癥狀性期前收縮*;3.偶而

4、短暫發(fā)作（歷時(shí)數(shù)秒、數(shù)分）能自行終止的室上性心動過速、孤立性心房撲動和孤立性心房顫動*;4.非頻率依賴性一度、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯*;5.單純性右束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯、左后分支傳導(dǎo)阻滯、左間隔支傳導(dǎo)阻滯或左束支傳導(dǎo)阻滯*等。五、抗心律失常藥物的適應(yīng)證惡性和致命性心律失常必須靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物，常聯(lián)合應(yīng)用非藥物治療。其特點(diǎn)為：1.伴發(fā)于嚴(yán)重的器質(zhì)性心內(nèi)外疾患；2.有明顯血流動力學(xué)障礙；3.左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低(＜40％)、心率變異性異常，心室晚電位等檢查*陽性；4.心律失常類型重、不穩(wěn)定、易導(dǎo)致死亡或心臟性猝死等嚴(yán)重后果,常聯(lián)合應(yīng)用非藥

5、物治療*。五、抗心律失常藥物的適應(yīng)證惡性和致命性心律失常的常見類型1.心室撲動、心室顫動;2.持續(xù)性、加速性、多形性(包括尖端扭轉(zhuǎn)型)室性心動過速*;3.極速型心房顫動、心房撲動(＞200bpm)*;4.三度房室傳導(dǎo)阻滯;5.嚴(yán)重心動過緩（日間＜40bpm）、心室停搏、全心停搏等*。五、抗心律失常藥物的適應(yīng)證潛在惡性和器質(zhì)性心律失常應(yīng)該選用抗心律失常藥物，酌情聯(lián)合應(yīng)用非藥物治療。其特點(diǎn)為：1.常發(fā)生于器質(zhì)性心臟?。?.伴有心悸、胸悶、氣促等癥狀；3.左室射血分?jǐn)?shù)輕度降低(40％～50％)、心率變異性、心室晚電位等檢查可疑陽性*；4.心律失常類型較重

6、,但較穩(wěn)定,需密切觀察和加強(qiáng)病因等治療*。五、抗心律失常藥物的適應(yīng)證潛在惡性和器質(zhì)性心律失常的常見類型1.多源或成對型期前收縮;2.房性心動過速;3.快室率心房顫動、心房撲動（100～200bpm）;4.經(jīng)迷走神經(jīng)刺激法無效而持續(xù)時(shí)間較長的陣發(fā)性室上性心動過速;5.陣發(fā)性寬QRS心動過速;6.癥狀性較嚴(yán)重心動過緩（40～50bpm）、二度Ⅱ型和高度竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、不完全性雙束支傳導(dǎo)阻滯及三分支傳導(dǎo)阻滯等。六、如何選擇抗心律失常藥物1.按藥物的抗心律失常譜選用*;2.按心律失常的類型選用*;3.按是否伴器質(zhì)性心臟病選用*;4.按病情急緩選

7、用*;5.按相關(guān)病因和誘因選用*;6.按相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、指南選用等*。快速性VA按病因選用抗心律失常藥物*病因推薦首選抗心律失常藥物急性心肌梗死胺碘酮/β受體阻滯劑/利多卡因*陳舊性心肌梗死胺碘酮/β受體阻滯劑充血性心力衰竭胺碘酮心臟驟停*腎上腺素/胺碘酮、血管加壓素?cái)U(kuò)張型心肌病胺碘酮肥厚型心肌病胺碘酮、β受體阻滯劑二尖瓣脫垂綜合征β受體阻滯劑室性心律失常風(fēng)暴β受體阻滯劑/胺碘酮*預(yù)激綜合征胺碘酮/普羅帕酮*原發(fā)性長QT綜合征β受體阻滯劑/美西律BrugadaS、SQTS、特發(fā)性VF奎尼丁胺碘酮抗心律失常適應(yīng)證*1.心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)、防止復(fù)發(fā)、維持竇

8、律;2.房性心動過速、加速性房室交界區(qū)自主心律;3.房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速;4.不伴QT間期延長的室速、