案 例 教 育 學 習 記 錄2月份1教學內(nèi)容.doc

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1、案例教育學習記錄2月份1精品文檔案例教育學習記錄單位:生產(chǎn)指揮中心時間地點主持人參加班組參加人數(shù)案例簡要概述大柳塔煤礦“9·4”登高作業(yè)墜落事故2015年9月4日12時52分,大柳塔煤礦綜采一隊發(fā)生一起登高作業(yè)墜落事故,造成一人死亡。一、事故概況事故單位:大柳塔煤礦事故時間:2015年9月4日事故地點:52302回順距工作面38米水倉與順槽交叉口處事故類別:其它事故二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況2015年9月4日7點20分,綜采一隊正常組織召開八點班班前會,班前會由采煤技術員陳建華主持并對安全生產(chǎn)具體工作做了安排,書記沈永紅對井下安全注意事項進行了強調(diào)。8點3

2、0分組織入井,人員到達工作面后,跟班隊長郝俊信安排當班人員在52302運順放絞車鋼絲繩,拆卸移變軌道螺絲,為第二天拉移變做準備。大約11時07分,班長康利軍巡查發(fā)現(xiàn)回風巷排水管路拆除完畢,于是帶著李生龍、高飛龍、張薦浩、白斌、李賢奎、王癸等7人去52302回順距工作面38m水倉與順槽交叉口處補打木點柱。12點52分,打了三組六根木點柱,第七根木點柱運到位后并立起,其中4人去抬另一根木點柱,期間班長康利軍安排李生龍在下面扶著木點柱,副班長高飛龍站在爬梯上扶著木點柱的上面,康利軍去拿鐵絲準備把木點柱固定。隨后高飛龍叫李生龍去拿木墊板和木楔子準備加固,自己一個人

3、扶著,就在李生龍松手離開時聽到“倒了、倒了”,回頭發(fā)現(xiàn)木點柱傾倒,高飛龍抱著木點柱摔下來,致木點柱砸在其胸部?,F(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)后立即施救,礦立即啟動應急預案,并將其送往神東總醫(yī)院進行搶救,經(jīng)搶救無效于13時28分死亡。收集于網(wǎng)絡,如有侵權請聯(lián)系管理員刪除精品文檔三、事故原因分析(一)直接原因副班長高飛龍違章指揮、違章作業(yè),是造成這起事故的直接原因。1.副班長高飛龍違章指揮,擅自將協(xié)同作業(yè)人員李生龍派出2米處爬梯下取木墊板、木楔子,在無人協(xié)同配合的情況下違章作業(yè)。收集于網(wǎng)絡,如有侵權請聯(lián)系管理員刪除精品文檔案例簡要概述2.副班長高飛龍在打木點柱作業(yè)時,站在2米以

4、上的作業(yè)平臺上操作時未系安全帶,直接從作業(yè)平臺上墜落導致事故發(fā)生。3.(二)間接原因1.綜采一隊未編制打木點柱標準作業(yè)流程,現(xiàn)場作業(yè)人員對《52302綜采工作面回順頂幫管理專項措施》執(zhí)行不到位。(1)綜采一隊在打木點柱作業(yè)前,未根據(jù)現(xiàn)場作業(yè)情況詳細編制打木點柱標準作業(yè)流程,部分操作人員對打木點柱操作程序不熟練。(2)《52302綜采工作面回順頂幫管理專項措施》中規(guī)定:“木點柱扶起后,需3人配合扶住木點柱,保證木點柱不偏頭、不擺動;1人扶住爬梯,1人傳遞木墊板及木楔子,1人登三級爬梯用木墊板和木楔子將木點柱楔實,木點柱楔實后用鐵絲將木點柱與頂板連接牢靠”?,F(xiàn)

5、場作業(yè)人員操作過程中,在未將木點柱楔實并與頂板連接牢靠的情況下,班長康利軍和副班長高飛龍商量決定進行下一道工序,未嚴格執(zhí)行措施中的相關規(guī)定。2.現(xiàn)場危險源辨識、評估不到位,員工對打木點柱作業(yè)時可能發(fā)生的危害認識不到位。綜采一隊對打單體作業(yè)進行了詳細的危險源辨識,并制定了預控措施,但未對打木點柱作業(yè)進行危險源辨識,隊領導僅在班前會進行了口頭強調(diào)。現(xiàn)場作業(yè)人員在操作過程中,也未對打木點柱作業(yè)進行危險源辨識和風險評估。3.綜采一隊在52302工作面回風順槽支護高度發(fā)生變化時,未制定專項安全技術措施。52302工作面回風順槽正常段高度4-4.2米,但事故地點巷道高

6、度達到4.7-4.9米。一方面,綜采一隊對作業(yè)爬梯未進行改制加高;另一方面,順槽高度發(fā)生變化時,現(xiàn)場作業(yè)人員也未采取有效的防范措施。4.當班班長康利軍和其他作業(yè)人員對高飛龍的違章行為沒有及時制止,員工的自保、互保、聯(lián)保意識差。5.大柳塔煤礦日常安全管理不到位,對員工不安全行為未采取有效的管控、糾偏措施。四、事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定,此次事故屬于責任事故收集于網(wǎng)絡,如有侵權請聯(lián)系管理員刪除精品文檔五、防范措施1.大柳塔煤礦要組織全員進行崗位危險源再辨識、標準化作業(yè)流程再學習,對于每一項工作任務都必須編制標準化作業(yè)流程,并培訓貫徹到每位作業(yè)人員,確保全員考

7、試過關,不合格者嚴禁上崗作業(yè)。2.各礦井要利用班前會、調(diào)度會,立即將本次事故通報到全體員工,深刻吸取事故教訓。各生產(chǎn)及生產(chǎn)輔助單位要組織進行巷道支護作業(yè)危險源再辨識,對可能發(fā)生事故的危險源重新進行梳理、辨識,制定落實針對性管控措施。3.各單位要全面加強安全技術培訓,現(xiàn)場作業(yè)人員必須熟練掌握作業(yè)流程,收集于網(wǎng)絡,如有侵權請聯(lián)系管理員刪除精品文檔案例簡要概述嚴禁違章指揮、違章作業(yè),切實提升員工安全操作技術水平和自保、互保、聯(lián)保意識。4.各單位要全面提高調(diào)度會和班前會質(zhì)量,安排工作任務時,要將安全責任細化分解到每位員工。班前會上必須對當班生產(chǎn)作業(yè)任務進行全面危險

8、源辨識及風險評估,并制定相應的安全技術措施?,F(xiàn)場作業(yè)人員對于臨時安

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