急性肺栓塞2017-6講課教案.ppt

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1、如何識(shí)別急性肺栓塞急性肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是我國(guó)常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病，是美國(guó)等西方國(guó)家常見(jiàn)的三大致死性心血管疾病之一。肺血栓栓塞癥(PTE)是最常見(jiàn)的PE類型，深靜脈血栓形成(DVT)是引起肺栓塞的主要血栓來(lái)源，多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，靜脈血栓的發(fā)病機(jī)理1856年Virchow指出發(fā)生靜脈血栓的重要因素：血流的瘀滯血管壁的損傷高凝狀態(tài)1.血流的瘀滯：活動(dòng)受限，久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心衰，接受歷時(shí)較長(zhǎng)的腹腔和盆腔手術(shù)。2.靜脈血管壁的損傷：股

2、靜脈穿刺及插管、腫瘤、燒傷、糖尿病等，血管壁損傷時(shí)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促使凝血和血栓形成。3.高凝狀態(tài)：惡性腫瘤、真性紅細(xì)胞增多、高胱胺酸尿、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎及口服避孕藥。胰腺癌有最高的深靜脈血栓，DVT可為惡性腫瘤的預(yù)兆。VTE的強(qiáng)誘發(fā)因素重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換、脊髓損傷，臨床表現(xiàn)---PE缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易被漏診1.癥狀：PE的癥狀表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。胸痛多因遠(yuǎn)端最常見(jiàn)勞力性呼吸困難PE引起的胸膜刺激所致。咯血，提示肺梗死。暈厥雖

3、不常見(jiàn)，但有時(shí)是急性PE的唯一或首發(fā)癥狀。PE也可以完全沒(méi)有癥狀，而突發(fā)猝死2.體征：呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)、心率加快(超過(guò)90次/分)、血壓下降及發(fā)紺。低血壓和休克，往往提示中央型PE和/或血液動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備嚴(yán)重降低。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過(guò)1cm，Homan氏征陽(yáng)性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。腓腸肌部位腫脹比對(duì)側(cè)超過(guò)3cm（測(cè)定部位于脛骨粗隆下10cm）對(duì)1880例PE患者臨床表現(xiàn)

4、分析上述癥狀和體征出現(xiàn)的頻度分別為：呼吸困難（50%）胸膜性胸痛（39%）咳嗽（23%）胸骨后胸痛（15%）發(fā)熱（10%）咯血（8%）暈厥（6%）單側(cè)肢體疼痛（6%）單側(cè)肢體腫脹（24%）六、實(shí)驗(yàn)室檢查1．動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治隹杀憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度[P(A-a)O2]增大呼吸性堿中毒，但多達(dá)40％的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常。2.血漿D二聚體：急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。正常D二聚體水平往往可以排除急性PE或DVT。3.心電圖：急性PE的心電圖表現(xiàn)無(wú)特異性?？杀憩F(xiàn)為

5、SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。竇性心動(dòng)過(guò)速，4.超聲心動(dòng)圖：直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)疑似PE，可明確診斷，但陽(yáng)性率低。間接征象多是右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。6.CT肺動(dòng)脈造影PE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；CT肺動(dòng)脈造影是診斷PE的重要無(wú)

6、創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為83%，特異性為78%～100%。下肢深靜脈檢查：90%PE患者栓子來(lái)源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡(jiǎn)便易行，因此下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價(jià)值，對(duì)懷疑PE患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT形成。診斷首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，然后逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷。診斷1、高?；颊?、勞力性呼吸困難3、暈厥4、心率快、呼吸快5、P2亢6、下肢水腫檢查：1、心電圖2、血?dú)夥治?、D-二聚體懷疑---肺動(dòng)脈CT肺栓塞的治療（一）一般處理：急救措施包括絕

7、對(duì)臥床休息、吸氧、止痛等。如有休克應(yīng)予補(bǔ)液，應(yīng)用升壓藥物嚴(yán)重低氧血癥、休克、心力衰竭患者及時(shí)轉(zhuǎn)ICU治療（二）抗凝治療1.肝素療法：當(dāng)肝素與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合時(shí)，可終止凝血活酶生成和抑制其活性，并促使纖維蛋白溶解，中止血栓的生長(zhǎng)及促進(jìn)溶解。肝素使用方法：持續(xù)靜脈內(nèi)輸液：最初肝素的沖擊負(fù)荷劑量為：80u/kg，隨后維持劑量為：18u/kg/h。*一般用肝素前，測(cè)定凝血時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間及血漿肝素水平等來(lái)調(diào)節(jié)劑量，以維持凝血時(shí)間延長(zhǎng)一倍或APTT延長(zhǎng)至對(duì)照值的1.5～2.5倍所需用的肝素劑量為所需劑量。每

8、4-6小時(shí)測(cè)APTT，調(diào)整肝素用量*肝素一般連續(xù)使用5～7天。*肝素抗凝的并發(fā)癥是出血，常見(jiàn)于皮膚、插管處，其次胃腸道、腹膜后間隙或顱內(nèi)。2.低分子量肝素（LMWH）：LMWH平均分子量為4000到6000。*LMWH經(jīng)皮下注射后有相當(dāng)高的生物利用度，血清半衰期也較長(zhǎng)，可產(chǎn)生