醫(yī)囑查對制度和執(zhí)行、核對制度及流程.pdf

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1、精品資料醫(yī)囑查對制度一、醫(yī)囑查對制度（1）處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清楚后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當班護士兩名進行查對。（2）主管護士和夜班護士對當日醫(yī)囑要進行查對，每周定期大核對一次，并根據(jù)需要進行重整。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。（3）對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。（4）搶救病員時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，經(jīng)雙方核實無誤后，方可執(zhí)行。用過的空安瓿，須經(jīng)2人核對后再棄去。搶救結束后６小時內(nèi)據(jù)實補齊醫(yī)囑并簽字。（5）整理醫(yī)囑、治療卡、服藥卡后，須經(jīng)2人查對。（

2、6）護士長每周總查對醫(yī)囑1次。醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑制度1、醫(yī)囑一般在上午10:00之前開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。2、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。除搶救或手術中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。3、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行?？删庉嬓薷木焚Y料4、手術后和分

3、娩后要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑。5、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。6、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。二、有疑問醫(yī)囑1、有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯誤、醫(yī)囑內(nèi)容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內(nèi)容與日常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯誤或者疑問。2、當班護士在遇到有疑問醫(yī)囑時，應向開出醫(yī)囑的醫(yī)師提出，要求該醫(yī)師重新核實無誤，并由醫(yī)師簽字確認方可執(zhí)行。3、當班

4、護士對開具的有疑問醫(yī)囑提出質疑，找不到開具醫(yī)囑的醫(yī)師時，護士應當向該醫(yī)師的上級醫(yī)師或者科室主任報告，直到該醫(yī)囑重新核實無誤并有相關人員簽字確認方可執(zhí)行。醫(yī)囑核對處理制度及流程1、醫(yī)生下達醫(yī)囑后，辦公班護士認真仔細核對醫(yī)生錄入的電子醫(yī)囑（包括藥品、劑量、濃度、時間、給藥方法）等。2、按醫(yī)囑處理原則：先臨時、后長期（先打印或抄寫后）執(zhí)行的原則處理醫(yī)囑。3、將醫(yī)囑治療部分如：肌肉注射、靜脈注射等，打印執(zhí)行卡給責任班護士，責任班護士必須與辦公班護士共同查對醫(yī)囑無誤后備藥，請責辦班護士再次核對后方可執(zhí)行。4、將護理部分如：吸氧或停止、灌

5、腸、使用或停止心電監(jiān)護等，寫到護理執(zhí)行本上，責任護士與辦公班護士共同查對后方可執(zhí)行?？删庉嬓薷木焚Y料5、打印醫(yī)技執(zhí)行單交給責任護士，由責任護士準備相應的標本容器，向病人告知留取標本及各項檢查的注意事項。6、對可疑的醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。7、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，應在交接班時口頭和書面均交待清楚。8、所有醫(yī)囑處理完成后，由責主班護士與責任班護士再次進行總查對并記錄簽名。9、醫(yī)囑執(zhí)行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。10、緊急搶救情況下醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，按“口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行制度”里的規(guī)定執(zhí)行。

6、流程：醫(yī)生下達電子醫(yī)囑護士點擊“醫(yī)囑審核”并仔細查對點擊“核對執(zhí)行”對醫(yī)囑治療部分：點擊“生成處方”，打印輸液卡，責任班核對、備藥及執(zhí)行對護理部分：轉抄護理本，責任班核對、執(zhí)行記費打印醫(yī)技執(zhí)行單口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程1、在非搶救情況下，護士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。2、危重搶救過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，護士需重復一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行。3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。4、搶救結束醫(yī)生應在六小時內(nèi)據(jù)實補記所下達的口頭醫(yī)囑。5、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結果時，

7、接聽護士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗結果進行復述，確認無誤后方能記錄和執(zhí)行。6、對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程（1）醫(yī)生下達口頭遺囑（2）護士復誦一遍（3）與醫(yī)可編輯修改精品資料生共同核對藥物（4）實施治療護理（5）保留空安瓿（6）記錄口頭醫(yī)囑內(nèi)容（7）醫(yī)生補開醫(yī)囑（8）護士簽名可編輯修改