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《支架內(nèi)血栓反復(fù)形成.doc》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、周玉杰士偉?首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院 病例摘要 患者男性，63歲，因“間斷胸痛3月余，加重10天”以“亞急性前壁心肌梗死”收入院?；颊唛g斷胸骨后疼痛3月余，多在勞累時(shí)出現(xiàn)，如提重物、爬樓等，疼痛向左側(cè)肩背部放射，每次發(fā)作持續(xù)3~5分鐘，休息后可緩解，未治療。10天前活動(dòng)時(shí)再次胸痛，程度較以往劇烈，伴大汗，持續(xù)1小時(shí)不緩解，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查顯示V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高3~5mm，CK-MB227U/L，診斷為“急性前壁心肌梗死”。經(jīng)藥物保守治療（未行急診介入，也未予溶栓治療）10天后胸痛略有緩解，為進(jìn)一步診治收入我院。目前患者休息時(shí)仍有胸痛
2、間斷發(fā)作，輕微活動(dòng)后即感胸痛明顯，每次持續(xù)約10余分鐘，含服硝酸甘油后可緩解。平臥位睡眠時(shí)感胸悶、氣短，半臥位可緩解，無(wú)陣發(fā)性呼吸困難。飲食、睡眠差，小便量每日1000~1500ml，大便正常。既往有高血壓、高脂血癥和2型糖尿病病史，吸煙史40余年，20支/日，無(wú)早發(fā)冠心病家族史。入院查體：T36.3℃，P94次/分，R16次/分，BP130/80mmHg。頸靜脈無(wú)怒或充盈，甲狀腺不大。雙肺底少許濕羅音，心界向左下擴(kuò)大，心率94次/分，律齊，無(wú)病理性雜音。雙下肢無(wú)水腫。 入院后完善相關(guān)檢查，血肌酐93umol/L，空腹血糖9.64mmol/L，HbA1c
3、6.7%，LDL-C2.7mmol/L，TnI1.17ng/mL（0~-0.05），BNP1958.5pg/mL（0~125）。入院時(shí)心電圖（圖1）顯示V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.1~0.4mv，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mv，I、aVL、V1~V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。超聲心動(dòng)圖顯示左心增大（左室舒末徑61mm，收縮末徑42mm，左房45mm×48mm×71mm），左室前壁、前間隔下2/3及左室心尖心肌變薄，運(yùn)動(dòng)及增厚率消失，射血分?jǐn)?shù)53%。 外院冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影結(jié)果示：左主干遠(yuǎn)端狹窄40%，前降支近段次全閉塞，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段狹窄85
4、%，近段管壁不規(guī)則?！ ≡\療經(jīng)過(guò) 病例分析 患者老年男性，具有高血壓、糖尿病、高脂血癥和吸煙等多重冠心病危險(xiǎn)因素；近3個(gè)月來(lái)的胸痛符合典型的勞力型心絞痛癥狀，10天前病情加重，根據(jù)發(fā)病時(shí)的心電圖和心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果可以診斷急性ST段抬高型前壁心肌梗死，未予急診介入或溶栓治療；目前患者在常規(guī)藥物治療下仍有靜息性心絞痛癥狀，且已發(fā)生心肌重構(gòu)，左心擴(kuò)大，左心功能下降。故臨床診斷明確，冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)罪犯血管為前降支?？紤]患者在積極的藥物治療10天后仍有靜息性心絞痛癥狀，提示有存活/缺血心肌存在，血運(yùn)重建治療對(duì)緩解癥狀、減緩心肌重構(gòu)、改善預(yù)后具有重要意義。該患
5、者Syntax評(píng)分為22分，基于SYNTAX研究結(jié)果，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）預(yù)后優(yōu)于旁路移植術(shù)，經(jīng)與患者家屬充分協(xié)商后決定行介入治療。治療策略擬定先干預(yù)罪犯血管——前降支，擇期再處理右冠，左主干暫不需處理?！ ∈状蜳CI過(guò)程 經(jīng)橈動(dòng)脈入路，選用EBU3.75指引導(dǎo)管，使用Pilot50導(dǎo)絲通過(guò)前降支次全閉塞段，交換為RunthroughNS導(dǎo)絲；先后使用Sprinter1.5mm×15mm和Ryujin2.0mm×20mm球囊充分預(yù)擴(kuò)；遠(yuǎn)段置入Firebird2.75mm×23mm支架，最大釋放壓力14atm；近中段置入Excel3.0mm×24
6、mm支架（重疊2~3mm），最大釋放壓力14atm；兩支架均使用MaverickQuantum3.0mm×2mm后擴(kuò)球囊進(jìn)行后擴(kuò)，遠(yuǎn)段支架最大后擴(kuò)壓力18atm，近中段支架最大后擴(kuò)壓力22atm。后擴(kuò)結(jié)束后支架貼壁良好，膨脹充分，TIMI血流3級(jí)。操作過(guò)程中患者無(wú)明顯不適，血壓、心律平穩(wěn)。術(shù)后予阿司匹林300mgqd+氯吡格雷75mgqd抗血小板治療?！ 〔∏樽兓 』颊叻祷夭》?0分鐘后突發(fā)胸痛，大汗淋漓，血壓146/90mmHg，心電圖（圖2）顯示正常竇性心律，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)及V4~V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低明顯。分析原因可能有：（1）右冠狹窄所致？
7、（2）支架急性血栓形成？（3）其他原因。給予監(jiān)護(hù)、吸氧、嗎啡皮下注射、硝酸酯靜點(diǎn)及替羅非班泵入后30分鐘，胸痛緩解，心電圖改善（圖3），繼續(xù)予以其他二級(jí)預(yù)防藥物治療?！ ⌒g(shù)后第一天患者無(wú)胸痛、胸悶、喘憋，可平臥睡眠，血壓、心律平穩(wěn)，心電圖（圖4）恢復(fù)至術(shù)前。術(shù)后第二天清晨（停用替羅非班后約2小時(shí)）患者訴咽部緊縮感，心電圖（圖5）較前未改善。為明確術(shù)后反復(fù)胸痛的原因及干預(yù)策略，決定立即復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影?！ ?fù)查造影結(jié)果顯示前降支近段支架血栓形成，血流TIMI0級(jí)?；颊咝g(shù)后循指南建議按時(shí)、足量應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物，不存在依從性差的因素。分析（亞）急性支架血栓
8、形成的原因可能包括：（1）患者因素：此次發(fā)病本身即為血栓病變，高凝
