扁桃腺炎模板.doc

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1、交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名性別年齡歲科室內(nèi)病室床號(hào)病案號(hào)入院記錄交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名性別年齡歲科室內(nèi)病室床號(hào)病案號(hào)姓名：性別：年齡：民族：婚姻狀況：出生地：職業(yè)：入院記錄：記錄日期：陳述者：交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名性別年齡歲科室內(nèi)病室床號(hào)病案號(hào)主訴：高熱伴咽痛、頸痛1天?，F(xiàn)病史：患者1天前突發(fā)高熱并有咽痛、頸部痛，自服強(qiáng)力VC銀翹片與阿莫西林膠囊病情無(wú)好轉(zhuǎn)，今日患者感覺(jué)咽痛劇烈以至無(wú)法進(jìn)食，因而來(lái)我院就診，患者發(fā)病以來(lái)，精神差，食欲差，睡眠欠佳，二便大致正常。既往史：平素體健，無(wú)傷寒、結(jié)核等病史，無(wú)結(jié)核病接觸史，無(wú)藥物及

2、食物過(guò)敏史，無(wú)外傷及手術(shù)史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史。結(jié)婚史：家族史：否認(rèn)家族中有遺傳性病史。體格檢查體溫：39.8℃呼吸：26次/分脈搏：80次/分血壓：110/70mmHg一般情況：呈足月兒外貌，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，精神疲乏，神志清晰。皮膚、粘膜：無(wú)水腫、黃疸出血及皮疹。交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名性別年齡歲科室內(nèi)病室床號(hào)病案號(hào)淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭部：頭顱大小正常，頭發(fā)色黑，有光澤。眼：眼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染。耳：聽(tīng)力尚佳，耳無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻：通暢，無(wú)分泌物，鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬?/p>

3、唇色發(fā)干，牙齦無(wú)腫脹、出血，伸舌居中，口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)及潰瘍，兩側(cè)扁桃體三度腫大且有散在膿點(diǎn)。懸雍垂水腫明顯，咽部充血、咽痛明顯，吞咽時(shí)尤甚。頸部：兩側(cè)腮腺出現(xiàn)腫大，以耳垂為中心邊緣不清，局部皮膚緊張，發(fā)亮但不發(fā)紅，觸之堅(jiān)韌有彈性，有觸痛。兩側(cè)頜下腺有腫大，約有1×1厘米大小，壓痛明顯。無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部:胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。肺部視診：肋間隙無(wú)增寬及變窄。呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱。觸診：語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)摩擦感。叩診：兩肺呈清音。聽(tīng)診：兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟

4、視診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)1厘米處。心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)彌散性搏動(dòng)。交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名性別年齡歲科室內(nèi)病室床號(hào)病案號(hào)觸診：心尖搏動(dòng)位置與視診相同，未觸及震顫。聽(tīng)診：心率70次/分，心律齊，各辧膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，心包擦音。叩診：心界不大，心相對(duì)濁音界（見(jiàn)下表）右側(cè)（cｍ）肋間左側(cè)（cｍ）2.5II32.5III43IV7.0V8.5鎖骨中線距前正中線距離為9cｍ.周?chē)苷鳎簾o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征及槍擊音。腹部視診：兩側(cè)對(duì)稱，平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹壁柔軟，肝、脾、膽囊及腎未觸及。叩診：呈鼔音

5、，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)振水音和血管雜音。肛門(mén)及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理彎曲度存在，四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫脹畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射為引出。交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名性別年齡歲科室內(nèi)病室床號(hào)病案號(hào)最后診斷初步診斷1、化膿性扁桃體炎1、化膿性扁桃體炎2、流行性腮腺炎2、流行性腮腺炎醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名性別年齡歲科室內(nèi)病室床號(hào)病案號(hào)病程記錄首次病程記錄患者，性，歲生于原籍。主因惡寒、高熱伴咽痛1天而入院。一、本病歷特點(diǎn)1、青年性，既往體健。2、

6、主因惡寒、高熱伴咽痛1天。3、查體：體溫39.8℃呼吸26次/分脈搏80次/分血壓110/70mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，精神疲乏，神志清晰。唇色發(fā)干，牙齦無(wú)腫脹、出血，伸舌居中，口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)及潰瘍，兩側(cè)扁桃體三度腫大且有散在膿點(diǎn)。咽部充血、咽痛明顯，吞咽時(shí)尤甚，疼痛劇烈可放射至耳部。兩側(cè)腮腺出現(xiàn)腫大，以耳垂為中心邊緣不清，局部皮膚緊張，發(fā)亮但不發(fā)紅，觸之堅(jiān)韌有彈性，有觸痛。兩側(cè)頜下腺有腫大，約有1×1厘米大小，壓痛明顯。余未見(jiàn)明顯異常。二、初步診斷：1、化膿性扁桃體炎診斷依據(jù):1）、惡寒、高熱伴咽痛

7、1天。2）、惡寒、高熱、咽痛明顯，吞咽時(shí)尤甚，劇烈疼痛可放射至耳部。咽部充血，扁桃體三度腫大且有散在膿點(diǎn)。交口縣石口鄉(xiāng)衛(wèi)生院姓名性別年齡歲科室內(nèi)病室床號(hào)病案號(hào)2、流行性腮腺炎診斷依據(jù):兩側(cè)腮腺出現(xiàn)腫大，以耳垂為中心邊緣不清，局部皮膚緊張，發(fā)亮但不發(fā)紅，觸之堅(jiān)韌有彈性，有觸痛。兩側(cè)頜下腺有腫大，約有1×1厘米大小，壓痛明顯。三、診斷鑒別：診斷明確，無(wú)需鑒別。四、診療計(jì)劃：1、II級(jí)護(hù)理。2、普通飲食3、抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。醫(yī)師簽名：