山-東-省-《餐-飲-服-務(wù)-許-可-證》.doc

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1、受理編號受理日期山東省《餐飲服務(wù)許可證》申請書申請人：申請日期：山東省食品藥品監(jiān)督管理局制填寫說明一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請人”是指申請餐飲服務(wù)許可的單位或個人，按工商行政管理部門核定名稱填寫。三、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營場所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場所的面積，包括食品處理區(qū)面積

2、、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積。五、填寫“申請?jiān)S可項(xiàng)目”，應(yīng)在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的申請項(xiàng)，如所申請項(xiàng)未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項(xiàng)，并填寫具體內(nèi)容。六、附申報(bào)資料：（一）名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明（已從事其他經(jīng)營的可提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件，非經(jīng)營性單位提供法定設(shè)立證明）；（二）法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）；????（三）符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明材料；（四）餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明及食品安全知識培訓(xùn)情況；（五）餐飲服務(wù)場所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）；（六）餐飲服務(wù)經(jīng)營場所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)

3、施等示意圖及說明（應(yīng)當(dāng)標(biāo)明用途、面積、尺寸、比例、人流、物流、設(shè)備設(shè)施位置等）；（七）符合山東省《餐飲服務(wù)許可管理辦法》實(shí)施細(xì)則第八條規(guī)定的食品安全規(guī)章制度；（八）符合環(huán)境保護(hù)管理規(guī)定的證明材料或書面承諾；（九）生活飲用水安全檢測報(bào)告（不能提供安全檢測報(bào)告的，需提交生活飲用水安全衛(wèi)生的其他證明材料，如使用城市管網(wǎng)水證明）；（十）不屬于《餐飲服務(wù)許可管理辦法》第三十六、三十七條規(guī)定的被限定人員的說明材料；（十一）屬委托辦理的，提供委托代理人的資格證明，包括法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）委托書及委托代理人身份證明（復(fù)印件）；（十二）設(shè)區(qū)的市級餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)管

4、部門規(guī)定的其他材料。申請人地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)固定資產(chǎn)(萬元)電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機(jī)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人手機(jī)業(yè)主業(yè)主手機(jī)委托代理人委托代理人手機(jī)職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加工經(jīng)營場所面積申請?jiān)S可項(xiàng)目：類型：□特大型餐館；□大型餐館；□中型餐館；□小型餐館；□快餐店；□小吃店；□飲品店；□食堂；□集體用餐配送單位；□其他：備注：□單純火鍋；□單純燒烤；□全部使用半成品加工；□中餐類制售；□西餐類制售；□日餐類制售；□韓餐類制售；□工地食堂；□學(xué)校食堂；□幼兒園食堂；□企事業(yè)機(jī)關(guān)單位食堂；□含涼菜；□含裱花蛋糕；□含生食海產(chǎn)品；□冷熱飲品制售；□其

5、他：序號名稱數(shù)量位置備注食品安全設(shè)施：保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽章）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽字）：年月日