當(dāng)歸四逆湯治療痹證的臨床體會(huì).pdf

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1、t藥論壇中國民族民間醫(yī)藥MedicialForumChinesejourn~tlofethnomedieineandethnopharmacy·83·當(dāng)歸四逆湯治療痹證的臨床體會(huì)周袁申招煦杰廣東省中醫(yī)院大院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州510000【}商要】痹證在臨床上屬于難治之癥，通過一則病案運(yùn)用《傷寒論》中的當(dāng)歸四逆湯治療，分析痹證辨證難點(diǎn)在于不通、不榮治療的重點(diǎn)在于溫通與養(yǎng)血?！娟P(guān)鍵詞】痹證；當(dāng)歸四逆湯；傷寒論【中圖分類號(hào)】R255．6【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1007—8517(2015)02—0083—02痹證在臨床上屬于難治之癥，臨

2、床常以風(fēng)、寒、濕邪30g，巴戟天(制巴戟)40g。去論治。劉渡舟在《傷寒臨證指要》?厥陰病篇中提及厥加減分析：原方基礎(chǔ)上去絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、制川烏、陰病的血虛證辨證，并使用當(dāng)歸四逆湯進(jìn)行治療。筆者通防風(fēng)、當(dāng)歸、細(xì)辛、通草。臟腑本虛，不宜以善走竄、攻過使用當(dāng)歸四逆湯治療痹證病案，對(duì)以傷寒辨證治療痹證伐類藥物損傷已虛之正氣，故去之；加大生姜、白術(shù)、茯的理論進(jìn)行探討。苓用量以健脾祛濕，加大吳茱萸用量，加腎四味合核桃仁、1病例舉例大棗、巴戟肉、五靈脂、姜砂仁溫補(bǔ)脾腎。蒲某，女，63歲，2012年1月至醫(yī)院就診。主訴：反服藥后，患者出現(xiàn)疼痛加重，舌

3、淡，苔白，脈象較前復(fù)雙膝疼痛7年余，加重1年。既往史：既往有糖尿病、有力。至次周，患者疼痛有所減輕，仍以左肩為明顯，納骨質(zhì)疏松、高尿酸血癥、高膽固醇血癥、肝囊腫病史?，F(xiàn)眠可，二便調(diào)，舌淡苔白微膩，脈沉細(xì)，尺無力。后患者病史：由于患者7年余前不慎跌倒，雙膝跪地，致雙膝關(guān)堅(jiān)持服藥20d，疼痛癥狀消失，雙膝關(guān)節(jié)行走疼痛無明顯加節(jié)疼痛，無明顯腫脹，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，休息后可緩解，重。此后患者間斷服藥治療(一周服用2劑)，半年后隨訪自行予外涂藥酒，癥狀稍緩解。之后疼痛癥狀反復(fù)，一直患者訴膝關(guān)節(jié)疼痛無明顯發(fā)作，慢步行走無障礙。未予正規(guī)治療。去年曾至外

4、院骨科門診就診，考慮雙膝骨3體會(huì)性關(guān)節(jié)炎，予消炎止痛、調(diào)節(jié)骨代謝等治療后，患者關(guān)節(jié)3．1當(dāng)歸四逆湯治療痹證病機(jī)在于“不通”與“不榮”疼痛癥狀緩解不明顯，現(xiàn)患者為求中醫(yī)治療，至我院求治。該患者關(guān)節(jié)疼痛，雙脈沉細(xì)無力，為陰寒內(nèi)盛，經(jīng)脈拘癥見：神清，精神可，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，行走、站立時(shí)疼痛緊，陽氣不能輸布，不通則痛之象，其標(biāo)為濁陰寒邪閉阻加重，上下樓梯困難，不能下蹲，雙肩、腰骶部關(guān)節(jié)亦疼脈絡(luò)，陰血無法濡養(yǎng)，其本為先后天之陽氣虛損，故治當(dāng)痛明顯，動(dòng)則加重，天氣冷時(shí)容易加重，夜間疼痛明顯，扶兩本陽氣，以散內(nèi)寒。而痹者，閉也?！帮L(fēng)寒濕三氣雜至無發(fā)熱惡

5、寒，無頭暈頭痛、無胸悶心悸等不適，納眠一般，合而為痹”，痹證之形成乃由陽氣不足的基礎(chǔ)上，復(fù)受外二便調(diào)，夜尿2次／晚。舌淡暗，苔白稍膩，脈沉細(xì)。邪侵襲，損傷本已不足之陽，更留伏體內(nèi)阻氣機(jī)、停痰留2辨證治療瘀，形成虛、痰、瘀并存的局面，其根本原因在于陽氣虧中醫(yī)診斷：痹證(病)，血虛寒凝證。西醫(yī)診斷：原發(fā)虛、溫運(yùn)無力，以及由此派生的出痰、瘀兩大病理因素。性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)??；骨質(zhì)疏松。病機(jī)把握：血虛寒凝?！秱思礊椤安煌ā?、“不榮”，而這兩點(diǎn)也是難治性痹證的論》中提及，“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主病因病機(jī)。之”。該病人患病日久，痹證頑固難

6、除，故考慮以溫陽散陽氣為生命之根本，人若無陽，如天之無日。關(guān)于陽寒、養(yǎng)血通脈之方為主治療，根據(jù)辨證選擇當(dāng)歸四逆湯加氣的重要性，在《內(nèi)經(jīng)》已反復(fù)強(qiáng)調(diào)，《素問·生氣通天減。治法：溫陽散寒；主要方藥：當(dāng)歸四逆湯加減。處方：論》：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故當(dāng)歸45g，桂枝45g，赤芍45g，生姜45g，炙甘草90g，大天運(yùn)當(dāng)以日光明。是故陽因而上，衛(wèi)外者也”，張景岳亦棗(紅棗)75g，通草30g，細(xì)辛45g，吳茱萸30g，生附子日：“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽?！?0g，生半夏65g，紅參(邊條參)45g，干姜

7、120g，絡(luò)石藤陽化氣，陰成形，人體臟腑經(jīng)絡(luò)的活動(dòng)無不賴陽氣以溫煦(廣東絡(luò))30g，海風(fēng)藤(廣東海)30g，白術(shù)45g，茯苓和推動(dòng)，氣血津液精的生化、運(yùn)行，全仗陽氣的氣化功能。(云苓)45g，制川烏20g(先煎)，防風(fēng)30g。痹證的病機(jī)不僅僅是“不通”，更在于“不榮”，陽氣用藥后反應(yīng)：雙膝、雙肩關(guān)節(jié)疼痛較前稍有緩解，夜耗損，標(biāo)實(shí)之邪難去。故在二診中去原方攻伐走竄類藥物，間尤甚，腰骶部疼痛較前緩解，納一般，眠差，二便調(diào)。而但扶其正，以達(dá)“離照當(dāng)空，則陰霾自消”之意。舌淡暗，苔白，脈沉細(xì)。3．2以當(dāng)歸四逆湯治療“寒厥”方法衍生治療難治性痹證

8、5天后二診，患者病程較久，損傷正氣，陽虛寒凝，故本例病人關(guān)節(jié)疼痛除了陽虛這一原因，還有更重要的原脈沉細(xì)。臟腑本虛，不宜過用攻伐及剽疾滑利之藥物損傷因在于血虛，陽氣虛為根，陽氣虛則脾不運(yùn)化，津液不化已虛之正氣