冠心病診治的現(xiàn)代觀念

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1、冠心病診治的現(xiàn)代觀念福建省立醫(yī)院、省心血管病研究所關(guān)瑞錦省立醫(yī)院關(guān)瑞錦心血管領(lǐng)域之亮點：循證醫(yī)學(xué)、PCI、危險分層心臟血管結(jié)構(gòu)：泵血功能（心功能）維持：營養(yǎng)血管（冠狀動脈）整體：心電傳導(dǎo)（傳導(dǎo)組織）省立醫(yī)院關(guān)瑞錦內(nèi)容冠心病的病理機制與發(fā)病模式冠心病譜臨床判斷與危險分層急性與慢性冠心病的治療原則省立醫(yī)院關(guān)瑞錦WHO:影響人類健康與壽命的因素遺傳15%環(huán)境17%醫(yī)療8%生活方式60%——決定性作用肥胖與動脈粥樣硬化成為21世紀(jì)的流行病，幽靈般揮之不去省立醫(yī)院關(guān)瑞錦吸煙高膽固醇血癥高血壓/糖尿病2型糖尿病腹型肥胖代謝綜合征1950’–6

2、0’1990’–00’…他汀類高血壓藥物戒煙久坐富含熱量的食物?冠心病危險因素的流行：演變的進(jìn)程省立醫(yī)院關(guān)瑞錦發(fā)展中國家面臨雙重危害傳統(tǒng)危險因素（吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿?。┑奈：€未消除，新的流行危險因素（肥胖、代謝綜合征、胰島素抵抗）已經(jīng)在危害人群，而且比發(fā)達(dá)國家有過之無不及這些因素足以阻礙其國家的現(xiàn)代化進(jìn)程省立醫(yī)院關(guān)瑞錦危險因素及治療對冠心病死亡率的影響20002000年推遲或預(yù)防的死亡人數(shù)2000年減少死亡68,230例由于糖尿病增加死亡2,888例由于缺乏體力活動增加死亡2,662例由于肥胖增加死亡2,097例治療4

3、2%危險因素:好轉(zhuǎn)71%危險因素:惡化13%年份198110,0000–10,000–20,000–30,000–40,000–50,000–60,000–70,000例如糖尿病、肥胖例如吸煙、膽固醇、血壓例如二級預(yù)防，治療心衰通過改變和治療危險因素預(yù)防或推遲CHD死亡的人數(shù)（1981-2000，英格蘭和威爾士）UnalB,etal.Circulation2004;109:1101–1107省立醫(yī)院關(guān)瑞錦危險因素高血壓.血脂糖尿病.吸煙組織損傷(心血管事件)適應(yīng)性改變重構(gòu)終末期病變死亡DzauV,BraunwaldE.AmHear

4、tJ.1991;121:1244-1263.自然轉(zhuǎn)歸Braunwald：心血管事件鏈動脈粥樣硬化結(jié)構(gòu)病理改變靶器官功能異常(心衰、腎衰)壓力/應(yīng)激器官損害省立醫(yī)院關(guān)瑞錦“主要危險因素”(預(yù)測85-90％）血脂異常(包括高LDL-C或低HDL-C)高血壓(BP?140/90mmHg或正接受降壓治療)吸煙早發(fā)冠心病家族史男性直系親屬<55歲患CHD女性直系親屬<65歲患CHD年齡(男性?45歲;女性?55歲)糖尿病25I40％省立醫(yī)院關(guān)瑞錦Circulation.2001;104:365-372;NEnglJMed.1999;340:

5、115-126;單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂CRP內(nèi)皮功能受損是啟動環(huán)節(jié)，LDL-C是罪魁禍?zhǔn)着菽?xì)胞是AS的標(biāo)志，斑塊血栓形成是冠脈事件的關(guān)鍵炎癥反應(yīng)貫穿全程，多重易損因素是AS的加速器動脈粥樣硬化(AS)的病理＋慢性、退行性、炎性、漸進(jìn)性、增殖性省立醫(yī)院關(guān)瑞錦動脈粥樣硬化的病理學(xué)特點與臨床（橫向靜態(tài)觀察）斑塊類型斑塊特征臨床表現(xiàn)Ⅰ型(早期病變)內(nèi)膜增厚，泡沫細(xì)胞血管壁病變漸進(jìn)發(fā)展、無癥狀Ⅱ型(脂質(zhì)條紋)巨噬和平滑肌細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)聚集Ⅲ型(斑塊前期)上述，加上細(xì)胞外脂質(zhì)早期沉積Ⅳ型(粥樣斑塊期)

6、內(nèi)膜下脂核形成，炎性細(xì)胞浸潤常無癥狀，偶有心絞痛Ⅴ型Va(纖維脂質(zhì)斑塊)粥樣硬化伴纖維化可無癥狀，也可有心絞痛Vb(鈣化為主的斑塊)伴脂核或其它部位廣泛鈣化穩(wěn)定心絞痛，也可無癥狀Vc(膠原為主的斑塊)纖維樣粥樣硬化的腔內(nèi)微小血栓同Ⅴb型VI(復(fù)合病變)斑塊破裂發(fā)生在此期不穩(wěn)定斑塊：ACS或無癥狀進(jìn)展VIa潰瘍或破裂VIb壁內(nèi)血腫或出血ⅤIc血栓形成省立醫(yī)院關(guān)瑞錦動脈粥樣硬化炎癥學(xué)說代表人物RussellRoss(1929-1999)UniversityofWashington,USAAtherosclerosis:AnInflam

7、matoryDiseaseNEnglJMed,1999;340:115-126.省立醫(yī)院關(guān)瑞錦FDGPET/CT融合圖像顯示的冠脈血管病變部位FDG的攝取情況箭頭所示為支架位置。虛線箭頭所示為左主干內(nèi)病變ACS患者的左主干和支架治療的罪犯病變處FDG攝取量增加最近置入支架的穩(wěn)定性冠脈綜合征的冠脈病變處FDG攝取量中等稍多數(shù)月前置入支架的病變FDG攝取量中等ACS患者的左主干三根分叉部FDG攝取狀況ACS：新置入支架穩(wěn)定型心絞痛：新置入支架穩(wěn)定型心絞痛：既往置入支架ACS：左主干病變活動狀況ACS：新置入支架穩(wěn)定性心絞痛：新置入支架

8、穩(wěn)定性心絞痛：既往置入支架ACS：左主干病變活動狀況省立醫(yī)院關(guān)瑞錦血栓的構(gòu)成—血小板,纖維蛋白,血細(xì)胞省立醫(yī)院關(guān)瑞錦系統(tǒng)性動脈粥樣硬化評估模型（SCORE）12項歐洲隊列研究:包括25萬人、300萬人年、7000人心血管病死亡，年齡分布廣原則：不能