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1、護理業(yè)務查房—下肢深靜脈血栓 （Deepvenousthrombosis）血管外科2011.3.17查房程序查房目的：一是討論該病人的護理措施是否得當，并給予指導；二是學習此疾病的相關知識。責任護士簡單匯報病歷護理查體重點說明病人現(xiàn)存護理診斷/問題、預期目標、采取的護理措施以及效果評價學習疾病相關知識做出評價與指導基本資料5-1床徐學亮男性32歲患者因“左下肢腫脹4天，疼痛加重1天”于2011年3月5日收入院，初步診斷為：左下肢深靜脈血栓。既往史：否認高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)核等病史。否認輸血史。過敏史：無藥物及食物過敏
2、史。入院查體T：37.1P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg患者神志清，精神好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及，聽診肺部呼吸音清，雙下肺未聞及干濕性啰音，心律齊，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛。專科查體：左下肢皮色紅、皮溫高，脛前凹陷性水腫；左側(cè)霍夫曼征(+)、尼霍夫征(+)，左髕骨上下10cm處分別較對側(cè)粗4.5cm和3cm。診治經(jīng)過3月5日入院予二級護理，普食，絕對臥床，抬高患肢30°，予杏丁、巴陽普瑞、齊征等抗凝、擴血管、改善循環(huán)等藥物治療，左下肢塌漬治療。必要輔助檢查：靜脈造影、相關血標本檢
3、查。★乙肝表面抗原（+）明確診斷為“混合型股靜脈血栓”病人拒絕進一步植入濾器溶栓等治療護理診斷P1疼痛P2有皮膚完整性受損的可能P3焦慮P4知識缺乏P1疼痛相關因素：與血栓形成造成的肢體腫脹有關預期目標：疼痛減輕護理措施：1）囑病人絕對臥床休息。2）抬高患肢30°，促進靜脈回流，減輕靜脈內(nèi)壓力。3）給予抗凝、擴血管、改善循環(huán)等藥物治療。4）左下肢塌漬治療一日兩次。評價：較入院時疼痛明顯減輕P2有皮膚完整性受損的危險相關因素：與持續(xù)臥床有關預期目標：病人無皮膚破損、無壓瘡護理措施：1）協(xié)助患者每2小時翻身一次2）保持床單位
4、清潔干燥平整3）按摩受壓部位4）按時巡視，勤觀察評價：患者無皮膚破損、無壓瘡發(fā)生P3焦慮相關因素：與擔心疾病預后、介入治療有關預期目標：焦慮情緒減輕護理措施：1）評估患者焦慮的原因、程度2）向患者做好入院宣教，疾病相關知識宣教，配合治療及護理的必要性。3）多與患者交流，進行心理護理，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。4）合理安排護理操作的時間，以減少對病人的打擾。評價：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護理P4知識缺乏相關因素：與缺乏疾病相關知識有關預期目標：對疾病有一定的認識，能夠配合治療護理護理措施：1
5、）向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平2）解釋常用藥物的作用，副作用3）各種護理操作前應向病人做好詳細的解釋4）經(jīng)常與病人交換對疾病的看法評價：對疾病有初步的認識疾病相關知識學習一、血栓形成原因二、臨床分型及臨床表現(xiàn)三、檢查診斷及鑒別診斷四、常見并發(fā)癥五、下肢深靜脈血栓后遺癥六、治療方法七、綜合護理圖片一、血栓形成原因1、靜脈血流緩慢2、靜脈內(nèi)膜損傷3、血液的高凝狀態(tài)好發(fā)人群：1、高齡2、制動3、妊娠期、產(chǎn)后婦女4、惡性腫瘤5、手術6、骨折7、肥胖8、口服避孕藥9、心力衰竭10、腎病綜合癥二、臨床分型中央型周
6、圍型混合型三、臨床表現(xiàn)（一）中央型發(fā)病急、癥狀重，患者表現(xiàn)為先有腹股溝區(qū)明顯脹痛和下肢廣泛性疼痛，隨后于腹股溝以下肢體迅速出現(xiàn)廣泛性粗腫、淺靜脈怒張和毛細血管擴張；可伴有發(fā)熱、皮膚暗紅，皮溫高，股三角區(qū)及沿股靜脈走行區(qū)明顯壓痛，股內(nèi)側(cè)可觸及長條狀腫物。三、臨床表現(xiàn)（二）周圍型：包括以下兩種類型1、小腿肌肉靜脈叢靜脈血栓形成：①局限于小腿肌肉靜脈竇內(nèi)。因為不影響小腿血液回流，常被忽略。②只感覺小腿后肌群有腫脹感，小腿肌群中可有深壓痛，Homans征陽性。三、臨床表現(xiàn)2、小腿深靜脈血栓形成：①在小腿部位的深靜脈主干血栓形成，
7、包括腘靜脈、脛靜脈和腓靜脈。②特點：突感小腿如被敲擊，出現(xiàn)劇痛，行走時癥狀加重，患肢足部不能著地平踏，踝部明顯水腫，踝周正常凹陷消失。③若腘靜脈血栓形成，則小腿腫脹明顯，腘窩可有壓痛。脛、腓靜脈血栓形成，腫脹僅局限于踝關節(jié)周圍。三、臨床表現(xiàn)（三）混合型①髂-股靜脈，或由髂-股靜脈血栓向遠端靜脈蔓延，累及整個下肢深靜脈系統(tǒng)，使下肢深靜脈完全或幾乎完全處于阻塞狀態(tài)。②患肢廣泛粗腫、脹痛。患肢張力增高但淺靜脈擴張不明顯，小腿凹陷性水腫顯著，腓腸肌飽滿、緊韌。四、檢查診斷霍夫曼征（Homans征）——囑患者仰臥，自然伸直患肢并略
8、抬高，檢查者用手握住患者足部用力背屈而牽拉小腿腓腸肌，如下肢后方出現(xiàn)繩索樣緊硬疼痛即為陽性，提示下肢深靜脈血栓形成。通常稱為Homans征陽性。 ???尼霍夫征（Nenhof征）——檢查時囑患者仰臥屈膝，檢查者用手指擠壓患者腓腸肌，若有增厚、浸潤感或壓痛者為陽性，是下肢深靜脈血栓形成常見的體征，也成腓腸肌壓痛陽性。股
