肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩治療進(jìn)展

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1、皮膚瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕的治療進(jìn)展青島市市立醫(yī)院（集團(tuán)）青島市皮膚病防治院史同新概念與診斷定義：瘢痕疙瘩是過(guò)度增生的致密的纖維組織，通常在皮膚損傷后發(fā)生。這種組織增生超出原損傷的范圍，不能自發(fā)消退，外科切除后復(fù)發(fā)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）向周圍侵犯生長(zhǎng)，超出原損傷的范圍；（2）病程超過(guò)9個(gè)月仍不能自發(fā)消退；（3）手術(shù)切除后復(fù)發(fā)。瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕的臨床差別瘢痕疙瘩肥厚性瘢痕病因發(fā)生時(shí)間生長(zhǎng)方式自發(fā)消退傾向瘢痕攣縮微小創(chuàng)傷，部分為自發(fā)形成外傷后3個(gè)月甚至數(shù)年超越最初損傷的邊界無(wú)不會(huì)發(fā)生外傷、灼傷外傷后4周不超越最初損傷的邊界有橫跨關(guān)節(jié)處可發(fā)生鑒別診斷

2、：（1）炎癥性疾?。喝绫馄教μ\、結(jié)節(jié)??；（2）皮膚纖維瘤、隆突性皮膚纖維肉瘤；（3）附屬器腫瘤；（4）卡波濟(jì)肉瘤；（5）發(fā)生于手術(shù)疤痕的復(fù)發(fā)性腫瘤；（6）皮膚轉(zhuǎn)移腫瘤。組織病理學(xué)檢查治療一般原則：（1）肥厚性瘢痕有自發(fā)穩(wěn)定或退化的趨勢(shì)，但無(wú)法預(yù)測(cè)退化的程度或者能否復(fù)發(fā)；瘢痕疙瘩無(wú)退化趨勢(shì)，并隨著時(shí)間推移趨向于變大。（2）肥厚性瘢痕早期干預(yù)反應(yīng)較好，但瘢痕疙瘩治療后復(fù)發(fā)率很高，應(yīng)聯(lián)合治療以獲得更佳效果。（3）推薦的方法：應(yīng)損傷小、安全、簡(jiǎn)單易行、潛在的副反應(yīng)最少。（4）對(duì)晚期皮損雖然很難完全清除，但是仍建議治療以改善皮損（如退紅、縮小體積、變?nèi)?/p>

3、軟、緩解疼痛、瘙癢和感覺(jué)敏感）。預(yù)防策略：（1）建議病人避免在高危部位進(jìn)行不必要的損傷性操作（如紋身和穿孔），尤其是有家族史和個(gè)人史的病人；（2）對(duì)損傷部位盡早采取干預(yù)措施（如促進(jìn)創(chuàng)傷愈合、用移植物和皮瓣早期封閉傷口、糾正感染或營(yíng)養(yǎng)不良等）；目前已有的治療方法：1、手術(shù)切除2、物理治療（1）激光（2）射線（3）加壓（4）硅膠膜（5）冷凍3、藥物治療（1）糖皮質(zhì)激素（2）抗腫瘤藥物局部注射（如5-氟尿嘧啶、博來(lái)霉素）（3）注射干擾素（4）咪喹莫特或維甲酸（5）生物制劑治療方法的選擇：取決于病人的因素和皮損的性質(zhì)。1、需要考慮的病人因素：（1）皮

4、膚類型：Fitzpatrick皮膚類型級(jí)別高的更易發(fā)生并發(fā)癥，如激光治療的表皮灼傷或治療后色素異常。對(duì)易感病人，可以選擇非創(chuàng)傷性方法，或在激光治療時(shí)將參數(shù)設(shè)低；（2）病人的年齡和性別：對(duì)兒童和性活躍期有懷孕可能性的女性治療方法有限制；（3）病人對(duì)疼痛的忍受程度；（4）經(jīng)濟(jì)狀況；（5）病人的依從性，因?yàn)橛行┲委熜枰啻尉驮\。2、需要考慮的皮損因素：（1）病程長(zhǎng)短：新皮損還是舊皮損；（2）皮損顏色：激光對(duì)很紅的和血管多的皮損效果較好，因?yàn)榧t色是脈沖激光的靶色基；（3）皮損的性質(zhì)：穩(wěn)定的還是生長(zhǎng)活躍的；（4）皮損的位置：耳垂瘢痕疙瘩手術(shù)切除效果好。

5、通過(guò)對(duì)病人因素、皮損因素進(jìn)行綜和評(píng)估，才能制定最合適的治療方案。目前雖然治療方法較多，但仍沒(méi)有能達(dá)到完全滿意的治療方法。選擇治療方法時(shí)必須首先考慮不良反應(yīng)和并發(fā)癥。一、手術(shù)治療方法外科手術(shù)切除是瘢痕疙瘩最經(jīng)典的治療模式之一，單獨(dú)手術(shù)切除復(fù)發(fā)率高，可達(dá)45-100%。原因是手術(shù)會(huì)刺激膠原蛋白合成，易形成更大的瘢痕。瘢痕疙瘩手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)癥：（1）瘢痕疙瘩組織內(nèi)有竇道、膿腔，造成反復(fù)感染者；（2）位于女性陰阜者；（3）暴露部位，如耳垂、上胸部、肩三角明顯影響外觀者；（4）前胸部大面積瘢痕疙瘩嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者；（5）項(xiàng)部瘢痕疙瘩性毛囊炎者。相對(duì)適應(yīng)

6、癥：（1）美容要求較高者；（2）病程較久、自覺(jué)癥狀明顯、對(duì)其他療法不滿意等。減少?gòu)?fù)發(fā)率方法：減小創(chuàng)面，減少縫合時(shí)皮膚張力；切除瘢痕的纖維部分，保留外層皮膚覆蓋創(chuàng)面；與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用；盡量不要植皮。二、物理治療1、激光治療最先使用的激光是CO2激光，以后隨著醫(yī)用激光技術(shù)的不斷發(fā)展，脈沖染料激光、高能CO2激光、超脈沖連續(xù)波CO2掃描激光、Nd:YAG激光等也不斷應(yīng)用于臨床。其中波長(zhǎng)為585nm和595nm的脈沖染料激光對(duì)瘢痕疙瘩的療效較好，并被作為肥厚性疤痕的首選治療手段。脈沖染料激光機(jī)理：新生血管中血紅蛋白選擇性吸收激光能量破壞了微血管

7、，直接導(dǎo)致瘢痕缺血、缺氧，最終影響膠原生成；也可能在細(xì)胞因子水平或分子水平介入了瘢痕的形成。適應(yīng)癥：膚色淺、瘢痕相對(duì)較新（短于1年）、紅色且隆起的病人。主要用于改善瘢痕柔韌度、高度、紅色及瘙癢等癥狀。存在的主要問(wèn)題：穿透性不足，治療深度不夠，使療效還不盡如人意。激光與手術(shù)治療聯(lián)合：手術(shù)后從拆線當(dāng)天開(kāi)始治療，間隔4周1次，至少治療3個(gè)療程。激光與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療：激光治療后即刻注射。副作用：常見(jiàn)紫癜，通常在治療后立即出現(xiàn)。也可能會(huì)出現(xiàn)色素異常。為減少治療的并發(fā)癥，建議用低能量治療，治療結(jié)束后立即采取適當(dāng)冷卻措施。2、放射治療機(jī)理：通過(guò)射線誘導(dǎo)

8、瘢痕組織中增殖的細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，使細(xì)胞外基質(zhì)合成減少，并抑制血管再生。單一使用有效率低、復(fù)發(fā)率高。手術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用能有效減少瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)，治愈率為65-99