發(fā)熱原因待查★★★講訴ppt課件.ppt

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1、發(fā)熱的鑒別診斷思路長(zhǎng)征醫(yī)院感染科倪武第一部分概論一、發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍19世紀(jì)，CarlReinhoidAugustWunderlich對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬(wàn)次的腋溫測(cè)量：平均體溫37.0℃，波動(dòng)范圍36.2～37.5℃早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高?！癜l(fā)熱的定義口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動(dòng)超過(guò)1.2℃產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等二、發(fā)熱

2、的機(jī)理下丘腦前部后部密集的溫覺(jué)感受器少數(shù)冷覺(jué)感受器刺激散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)“情報(bào)”整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲(chóng)、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類(lèi)固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的：增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類(lèi)

3、疾病的共同表現(xiàn)三、常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類(lèi)發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲(chóng)等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見(jiàn)四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把

4、握的兩個(gè)要點(diǎn)1.即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見(jiàn)病仍較罕見(jiàn)病常見(jiàn)。注意把握一些常見(jiàn)病的非特征表現(xiàn)例如：心內(nèi)膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗(yàn)等沈碩果，男，26歲，江西人。上海某大學(xué)學(xué)生。1993年寒假后返滬途中驟發(fā)高熱，體溫39～40℃，呈稽留熱，2天后出現(xiàn)性格行為異常，譫妄，來(lái)我院急診。無(wú)頭痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，無(wú)皮疹及咳嗽、咯痰，十余小時(shí)未小便。查體：T39.8℃，譫妄，應(yīng)答不切題，查體不配合，有癔癥表現(xiàn)，全身無(wú)皮疹，中上腹壓痛，伴肌衛(wèi)及反跳痛，膀胱充盈，余無(wú)

5、特殊。血像WBC6.8×109/L，N0.80。WBC2.8×109/L，N0.62，E0/L。血、尿淀粉酶升高病例確診：甲型副傷寒，伴胰腺炎肥達(dá)反應(yīng)O1:160，A1:320，骨髓培養(yǎng)為甲型副傷寒沙門(mén)菌四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1.即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見(jiàn)病仍較罕見(jiàn)病常見(jiàn)。注意把握一些常見(jiàn)病的非特征表現(xiàn)例如：心內(nèi)膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗(yàn)等2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類(lèi)無(wú)論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見(jiàn)的受累部位，即具有一

6、定特征性的“定位”表現(xiàn)第二部分診斷步驟一、采集病史與體格檢查兩個(gè)原則有的放矢的原則“重復(fù)”原則Ⅰ.有的放矢的原則1961年，Petersdorf和Beeson發(fā)表論著，推廣著名的“Sutton法則”WillieSutton“為什么？那個(gè)地方有錢(qián)啊。”詢問(wèn)病史和查體時(shí)，也要帶有這樣明確的目的性。“我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會(huì)幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問(wèn)、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢

7、查病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復(fù)查B超采集病史與體格檢查Ⅰ.有的放矢的原則Ⅱ.“重復(fù)”原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問(wèn)病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來(lái)的采集病史與體格檢查（一）起病姿態(tài)一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢惡組、淋巴瘤、噬

8、血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)★不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)二、熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌病；消耗熱：