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1、發(fā)熱待查診斷思路1講訴第一部分概論一、發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍19世紀(jì),CarlReinhoidAugustWunderlich對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬次的腋溫測(cè)量:平均體溫37.0℃,波動(dòng)范圍36.2~37.5℃早晨6點(diǎn)最低,午后4~6點(diǎn)最高?!癜l(fā)熱的定義口溫高于37.3℃,肛溫高于37.6℃,或一日體溫變動(dòng)超過1.2℃發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的:增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體(細(xì)菌
2、、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等)血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1.即使是疑難病人,非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見。注
3、意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)例如:心內(nèi)膜炎——心臟雜音;肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛;膽道感染——黃疸、墨菲征;粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗(yàn)等沈碩果,男,26歲,江西人。上海某大學(xué)學(xué)生。1993年寒假后返滬途中驟發(fā)高熱,體溫39~40℃,呈稽留熱,2天后出現(xiàn)性格行為異常,譫妄,來我院急診。無頭痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐,無皮疹及咳嗽、咯痰,十余小時(shí)未小便。查體:T39.8℃,譫妄,應(yīng)答不切題,查體不配合,有癔癥表現(xiàn),全身無皮疹,中上腹壓痛,伴肌衛(wèi)及反跳痛,膀胱充盈,余無特殊。血像WBC6.8×109/L,N0.80。WBC2.8×1
4、09/L,N0.62,E0/L。血、尿淀粉酶升高病例確診:甲型副傷寒,伴胰腺炎肥達(dá)反應(yīng)O1:160,A1:320,骨髓培養(yǎng)為甲型副傷寒沙門菌四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn)1.即使是疑難病人,非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)例如:心內(nèi)膜炎——心臟雜音;肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛;膽道感染——黃疸、墨菲征;粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗(yàn)等2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索,對(duì)可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病,往往具有其常見的受累部位,即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)第二部分診斷步驟一、采集病史與體格檢
5、查兩個(gè)原則有的放矢的原則“重復(fù)”原則Ⅰ.有的放矢的原則1961年,Petersdorf和Beeson發(fā)表論著,推廣著名的“Sutton法則”WillieSutton“為什么?那個(gè)地方有錢啊?!痹儐柌∈泛筒轶w時(shí),也要帶有這樣明確的目的性。“我希望發(fā)現(xiàn)什么?那里可能有什么線索會(huì)幫助我明確診斷?”采集病史與體格檢查分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn),繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫;心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查病例重肝患者,每日午后高熱,伴菌血癥表現(xiàn),血像明顯
6、升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆,且隨體位變動(dòng)而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復(fù)查B超采集病史與體格檢查Ⅰ.有的放矢的原則Ⅱ.“重復(fù)”原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視,甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律,有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的采集病史與體格檢查(一)起病姿態(tài)一般感染性疾病起病較急,尤其是細(xì)菌、病毒感染傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病,可以表現(xiàn)為急驟起病
7、,且病情兇險(xiǎn)★不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)二、熱型稽留熱:傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等;弛張熱:風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等;間歇熱:瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等;波狀熱:布魯菌??;消耗熱:敗血癥;馬鞍熱:登革熱;回歸熱:回歸熱、何杰金病等;不規(guī)則熱:風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。熱型★大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無關(guān)動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應(yīng)注意:提示:治療得當(dāng),病情恢復(fù)情況1情況
8、2提示:①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株;②可能出現(xiàn)真菌等二重感染,尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)情況3提示:①細(xì)菌感染的診斷是否正確;②感染菌可能對(duì)所用抗菌藥物耐藥;③是否出現(xiàn)藥物熱熱型許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素,此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫曲線變化情況可能會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。(三)熱度與熱程