臨床思維訓(xùn)練ppt課件.ppt

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1、臨床思維訓(xùn)練仁濟(jì)臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科張琪我們將要面對的什么？……作為一名臨床醫(yī)生，當(dāng)采集完病史，做完體格檢查，以及初步實(shí)驗(yàn)室檢查后，如何對這些資料進(jìn)行分析，這需要我們有較強(qiáng)的臨床思維，這種思維的訓(xùn)練和培養(yǎng)對我們在臨床醫(yī)療工作以及科研上都將具有重要的意義。男性，68歲主訴：頭暈6月，伴暈厥2次病例病例現(xiàn)病史：患者6個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，每次發(fā)作1-2分鐘，大約每周發(fā)作一次，近2周來出現(xiàn)暈厥2次，之前頭暈加重，伴有黑朦，1—3分鐘后能自行恢復(fù)，發(fā)作時(shí)無抽搐及大小便失禁。既往史：有高血壓史5年病例體格檢查：常規(guī)檢查T36.8℃P50次/分R20次/分BP138/98mmHg病例

2、體格檢查神清，頸靜脈充盈，肝頸回流征陰性。心界不大，心率50次/分，律齊，未及病理性雜音，兩肺呼吸音清，腹平軟，無壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白117g/L，紅細(xì)胞4.2x1012/L，血小板165x10/L．白細(xì)胞7.2x109/L，中性0．75，淋巴0．25，紅細(xì)胞沉降率(血沉．ESR)25mm/h。尿比重1.020，蛋白(+)，尿糖(+)。糞鏡檢陰性。血糖4.7mmol/L，肝功能正常，白蛋白42.5g/L，球蛋白26．5g/L，抗鏈球菌溶血素0(Aso)500u/L心電圖心電圖心電圖x線胸片左心影稍擴(kuò)大心臟超聲主訴：頭暈6月，

3、伴暈厥2次現(xiàn)病史：患者6個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，每次發(fā)作1-2分鐘，大約每周發(fā)作一次，近2周來出現(xiàn)暈厥2次，之前頭暈加重，伴有黑朦，能自行恢復(fù)，發(fā)作時(shí)無抽搐及大小便失禁。既往史：有高血壓史5年T36.8℃P50次/分R20次/分BP138/98mmHg？？？？？………….怎么辦？豐富的資料可以給診斷和治療帶來很大的幫助，但對初學(xué)者而言往往無從入手，如何分析整理，這就需要良好的臨床思維能力。經(jīng)驗(yàn)之談由點(diǎn)入手由點(diǎn)及線由線成網(wǎng)一網(wǎng)打盡點(diǎn)點(diǎn)的特點(diǎn)特殊—與眾不同關(guān)鍵—如無則其他皆不成立強(qiáng)調(diào)—會在敘述者和記錄者中反復(fù)出現(xiàn)相關(guān)—往往是患者就診的原因?qū)c(diǎn)大法主訴——“阿是穴”主訴是患者

4、就診的原因，也是疾病所表現(xiàn)出來的最主要癥狀，與疾病的關(guān)系最密切。主訴：頭暈6月，伴暈厥2次特殊！關(guān)鍵！強(qiáng)調(diào)！符合點(diǎn)1復(fù)習(xí)病史，尋找符合點(diǎn)時(shí)間癥狀變化類似及相關(guān)癥狀如何緩解其他疾病的影響現(xiàn)病史：患者6個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，每次發(fā)作1-2分鐘，大約每周發(fā)作一次，近2周來出現(xiàn)暈厥2次，之前頭暈加重，伴有黑朦，1—3分鐘后能自行恢復(fù)，發(fā)作時(shí)無抽搐及大小便失禁。既往史：有高血壓史5年時(shí)間癥狀變化類似及相關(guān)癥狀其他疾病符合點(diǎn)2到體格檢查里找符合點(diǎn)與癥狀相關(guān)系統(tǒng)的檢查最重要望、觸、叩、聽相鄰器官遠(yuǎn)端器官神清，頸靜脈充盈，肝頸回流征陰性。心界不大，心率50次/分，律齊，未及病理性雜音

5、，兩肺呼吸音清，腹平軟，無壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。主要—心心界不大，心率50次/分，律齊，未及病理性雜音相鄰—肺兩肺呼吸音清遠(yuǎn)端器官神清，頸靜脈充盈，肝頸回流征陰性。腹平軟，無壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。符合點(diǎn)3實(shí)驗(yàn)室檢查里有沒有相應(yīng)器官的重要檢查全身檢查是否有特殊檢查胸片—心臟超聲—心電圖—心電圖是特殊點(diǎn)心電圖特點(diǎn)：慢！快速聯(lián)想診斷學(xué)的內(nèi)容診斷學(xué)心電圖心律失常緩慢性心律失常緩慢性心律失常有哪些？竇緩竇性停搏竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯……….本例心電圖特點(diǎn)：P-P間期、R-R間期規(guī)則；P波與QRS波群無關(guān)III度房室

6、傳導(dǎo)阻滯線把已經(jīng)得到的信息與以往學(xué)習(xí)的知識聯(lián)系起來，通過復(fù)習(xí)回顧，使得到的信息更加詳細(xì)，更加充實(shí)。學(xué)科之間的聯(lián)系：診斷學(xué)—內(nèi)科學(xué)診斷學(xué)—解剖學(xué)--生理學(xué)—病理學(xué)癥狀與疾病之間的聯(lián)系暈厥—心臟暈厥—中樞神經(jīng)系統(tǒng)暈厥—其他注意！線上各點(diǎn)需有明確的相關(guān)性；有效地剔除無關(guān)的支線；適當(dāng)保留一些可能有用的虛線。例：從心電圖開始心電圖提示III度房室傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)房室傳導(dǎo)……還記得解剖嗎如何傳導(dǎo)從解剖學(xué)到生理學(xué)基礎(chǔ)生理學(xué)動作電位去極化復(fù)極心肌細(xì)胞收縮細(xì)胞自律細(xì)胞離子通道自律細(xì)胞去極化自律細(xì)胞復(fù)極化自律細(xì)胞和收縮細(xì)胞的動作電位病理有沒有關(guān)系動脈粥樣硬化？心肌肥厚？從診斷學(xué)

7、到內(nèi)科學(xué)緩慢性心律失常病竇綜合征高度房室傳導(dǎo)阻滯冠心病退行性變化其他暈厥—心臟緩慢性心律失?？焖傩孕穆墒СＰ牟E停肥厚型梗阻性心肌病風(fēng)濕性心瓣膜病急性冠狀動脈閉塞……暈厥—中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦梗塞腦出血TIA腦腫瘤暈厥—其他頸動脈狹窄頸椎病耳源性體位性………網(wǎng)將整理后的各條線進(jìn)行綜合分析，尋找一個(gè)或多個(gè)結(jié)合點(diǎn)，使得所收集的信息產(chǎn)生有機(jī)的聯(lián)系，同時(shí)要做到重點(diǎn)突出，脈絡(luò)清晰。注意：點(diǎn)之間的關(guān)系如何診斷可以明確嗎是否有助于鑒別有無異常情況診斷心律失常，III度房室傳導(dǎo)阻滯治療篇如何治療先要定個(gè)原則，如何定維持生命體征的平穩(wěn)防止