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1、臨床思維訓(xùn)練首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)（IIME）全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求1、職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理2、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)3、溝通技能4、臨床技能5、群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)6、信息管理7、批判性思維和研究恩格斯:離開(kāi)思維便不能前進(jìn)一步.希波克拉底:醫(yī)學(xué)家必須同時(shí)是哲學(xué)家，因?yàn)榭茖W(xué)的臨床思維可以使疾病獲得及時(shí)的正確診斷，錯(cuò)誤不恰當(dāng)?shù)呐R床思維則會(huì)導(dǎo)致疾病的貽誤或治療的錯(cuò)誤。吳階平院士:總結(jié)自己成長(zhǎng)過(guò)程道路中的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是從重視思考到比較善于思考。外科專家吳咸中:“醫(yī)生成才需要學(xué)習(xí)辯證法，注意研究臨床思維”。外科專家曾憲九:“操作技巧雖然與手術(shù)成功有關(guān)，更重要的成功原因是診斷無(wú)
2、誤，手術(shù)適應(yīng)證準(zhǔn)確，手術(shù)方案選擇得當(dāng)?shù)?，要做到這些，就需要學(xué)習(xí)正確的思維方法。”醫(yī)學(xué)邏輯的基本概念邏輯思維:一種臨床思維方法，是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)基本方法，一種推理方法，是一個(gè)工具，也是一個(gè)醫(yī)師的基本功。1819年就有了《醫(yī)學(xué)邏輯要義》一書。美國(guó)1940年出版的《牛津醫(yī)學(xué)》第14章“臨床診斷的推理(醫(yī)學(xué)邏輯)，便把醫(yī)學(xué)邏輯”作為“臨床診斷的推理”的同義詞來(lái)使用。醫(yī)學(xué)邏輯思維不但是指醫(yī)學(xué)診斷學(xué)的思維方式，在治療學(xué)、預(yù)后學(xué)，以及醫(yī)學(xué)的心理分析等眾多方面，均是以邏輯思維的思維方式進(jìn)行分析、推導(dǎo)。我們將之簡(jiǎn)單的統(tǒng)稱為臨床思維。臨床思維定義利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推
3、理，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過(guò)程。沒(méi)有良好的臨床思維訓(xùn)練，得不出正確的診斷，就不會(huì)有正確的治療。那種問(wèn)病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)作風(fēng)不可仿效。豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟練的臨床技能、正確的思維方法—醫(yī)生的基本功。掌握這些方法，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。臨床思維的重要性正確的臨床思維是臨床醫(yī)師長(zhǎng)期從事臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是臨床醫(yī)師的基本功.臨床思維是不能用任何儀器替代的。臨床思維的形式、規(guī)律、方法臨床思維形式的實(shí)質(zhì)是認(rèn)識(shí)形式包括：臨床概念臨床判斷臨床推理臨床假說(shuō)臨床經(jīng)驗(yàn)臨床直覺(jué)臨床想象臨床靈感臨床機(jī)遇臨床思維的形式、規(guī)律、方法臨床思維規(guī)律主要包括臨床思維的基
4、本過(guò)程.思維的特點(diǎn):抽象思維、形象思維、靈感思維規(guī)律在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用.美國(guó)約翰斯霍丹金斯大學(xué)《內(nèi)科學(xué)的原理和實(shí)踐》一書，對(duì)診斷過(guò)程作了更為具體的描述．第一是收集事實(shí)，包括病史。體檢、輔助檢查和病程觀察；第二是分析事實(shí)，包括：①批評(píng)性地客觀評(píng)價(jià)所收集到的資料；②按重要性排列可靠的發(fā)現(xiàn);③選擇一個(gè)(有時(shí)是二個(gè)或三個(gè))中心特征;④列舉可出現(xiàn)這些中心特征的可能疾病;⑤從中選擇最后的臨床診斷.（a）一個(gè)病，能夠最好地解釋所有發(fā)現(xiàn)；（b）幾個(gè)病，分別能夠很好地解釋所有發(fā)現(xiàn);（c）將所有陽(yáng)性與陰性發(fā)現(xiàn)與最后的臨床診斷相印證，重新加以考察驗(yàn)證。在臨床遇到一些急性病患者結(jié)合以往的經(jīng)驗(yàn)遵從一定的規(guī)律
5、： ①先考慮是什么性質(zhì)的疾??？（急性、慢性、惡性、良性）； ②是什么部位的疾?。拷馄什课慌c系統(tǒng)定位； ③是什么學(xué)科領(lǐng)域的疾??？ ④是什么疾病（系統(tǒng)定位）； ⑤疾病的程度如何？（疾病所處的階段與病理類型）如何培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維, 要從幾個(gè)不同層次的基礎(chǔ)入手:拓寬自己的知識(shí)面牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)收集病史要有技巧查體要認(rèn)真而有明確目的要能全面理解和合理解釋各種檢查與醫(yī)技人員配合提高對(duì)各種檢查的綜合分析能力收集臨床資料①病史（詳盡完整的病史大約可解決近半數(shù)診斷問(wèn)題）②體格檢查（全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范、正確）③實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查（基本的、必要的，意義、時(shí)機(jī)、敏感性、特異性、安全性及成
6、本效果分析）臨床思維需要的基本條件分析、評(píng)價(jià)、整理資料得出初步診斷分析評(píng)價(jià)：病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查結(jié)果及治療經(jīng)過(guò)的真實(shí)性、系統(tǒng)性和完整性。結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)和已往的臨床經(jīng)驗(yàn)歸納：將可能性較大的幾個(gè)疾病排列出來(lái)，逐一進(jìn)行鑒別和排除，即去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，總結(jié)主要問(wèn)題，運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步綜合形成印象，就是初步診斷。臨床思維的程序確立及修正診斷正確的認(rèn)識(shí)常常不是一次完成的，實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的惟一標(biāo)準(zhǔn)。初步診斷是否正確，需要在以后的實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。疾病是復(fù)雜的，表現(xiàn)是多樣的，疾病診斷還會(huì)隨著時(shí)間的推移而發(fā)生變化，需要在以后臨床實(shí)踐中修正和補(bǔ)充。必要
7、時(shí)需查閱資料、病例討論和進(jìn)一步的檢查或診斷性治療，才能得到最后確診。臨床思維的程序臨床思維的兩大要素①臨床實(shí)踐：通過(guò)各種臨床實(shí)踐活動(dòng)，如病史采集、體格檢查、診療操作等，細(xì)致而周密地觀察病情發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題。②科學(xué)思維：這是對(duì)具體的臨床問(wèn)題比較、推理、判斷的過(guò)程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。臨床醫(yī)生得到的資料越翔實(shí)，知識(shí)越淵博，思維過(guò)程就越快捷，越切中要害，越接近實(shí)際，也就越能盡早作出正確的診斷。臨床思維的方法1、推理：是醫(yī)生獲得臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)
