亞太乙肝指南2011

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1、2012年版亞太乙肝治療指南分析APASL新指南各推薦所依賴的證據(jù)劃分為Ⅰ（至少有一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）、Ⅱ（設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列或病例對(duì)照研究）、Ⅲ（系列病例、病例報(bào)告或有缺陷的臨床試驗(yàn)）、Ⅳ（以臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜視?huì)議報(bào)告為基礎(chǔ)的相關(guān)權(quán)威專家的觀點(diǎn)）共4個(gè)級(jí)別。這些推薦分為兩種，A－極力推薦和B－一般推薦。推薦建議1：在進(jìn)行抗病毒治療前，必須對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)制性徹底評(píng)估及咨詢指導(dǎo)。治療適應(yīng)癥(IIA)河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科于靜推薦建議2：對(duì)病毒復(fù)制但血清ALT水平持續(xù)正?；蜉p微升高的患者，不應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，除非患者存在嚴(yán)重肝纖維化或肝硬化。

2、這些患者需要接受密切的隨訪，并且每3～6個(gè)月進(jìn)行HCC監(jiān)測(cè)(IA)。推薦建議3：對(duì)存在病毒血癥同時(shí)ALT在正常高值水平或輕微升高且年齡大于40歲的患者，推薦進(jìn)行肝纖維化評(píng)估，除外已經(jīng)有臨床診斷肝硬化證據(jù)的患者。推薦建議4：慢性HBV感染者若ALT＞2ULN同時(shí)HBeAg陽(yáng)性者HBVDNA＞20000IU/ml（105拷貝/ml），HBeAg陰性者HBVDNA＞2000IU/ml（104拷貝/ml），應(yīng)考慮抗病毒治療。出現(xiàn)嚴(yán)重肝纖維化或者肝硬化，無(wú)論ALT水平多高，均應(yīng)考慮抗病毒治療（ⅠA）。若即將發(fā)生或已出現(xiàn)明顯的肝功能失代償，應(yīng)盡早開始抗病毒治療

3、。除外上述情況外，建議觀察3~6個(gè)月以確保治療的必要性（ⅡA）。重新治療的適應(yīng)癥同上。推薦建議5：初治患者可采用常規(guī)干擾素5~10MU，每周3次[IB]，或PegIFNα-2a180μg或1-1.5μg/Kg，每周1次（ⅠA）；或恩替卡韋0.5mg，每日1次（ⅠA）；或替諾福韋300mg，每日1次（ⅠA）；或阿德福韋10mg，每日1次（ⅠB）；或替比夫定600mg，每日1次（ⅠB）；或拉米夫定100mg，每日1次（ⅠB）。胸腺素α1.6mg，每周2次，也可選用（ⅠB）。恩替卡韋和替諾福韋在這種情況下也是優(yōu)先推薦的選擇。推薦建議6：在抗病毒治療過(guò)程中

4、，應(yīng)至少每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次ALT、HBeAg或HBVDNA（ⅠA）。若使用替諾福韋或者阿德福韋，還應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能（ⅠA）。用替比夫定治療時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)肌力是否減弱(IIIA)。在應(yīng)用干擾素治療期間，必須強(qiáng)制性監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和其他的藥物不良反應(yīng)（ⅠA）。推薦建議7：在抗病毒治療結(jié)束后，頭3個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)每月監(jiān)測(cè)ALT和HBVDNA以發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)，以后每三個(gè)月監(jiān)測(cè)一次。若無(wú)癥狀出現(xiàn)，以后每3個(gè)月（對(duì)于肝硬化患者）到6個(gè)月（對(duì)于已產(chǎn)生應(yīng)答的患者）監(jiān)測(cè)1次（ⅡA）。對(duì)于無(wú)應(yīng)答的患者，應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)HBV標(biāo)志物，以便識(shí)別延遲應(yīng)答和在有指征時(shí)重新治療（ⅡA）。推薦建議8：對(duì)

5、于常規(guī)干擾素，目前推薦的療程為HBeAg陽(yáng)性患者4～6個(gè)月（ⅠA），HBeAg陰性患者至少1年（ⅠA）。對(duì)于PegIFN，推薦的療程為12個(gè)月（ⅠA）。對(duì)于胸腺素α1，推薦的療程為HBeAg陽(yáng)性患者（ⅠA）和HBeAg陰性患者（ⅡB）均為6個(gè)月。推薦建議9：對(duì)于口服抗病毒藥物，在HBeAg陽(yáng)性患者，當(dāng)證實(shí)至少持續(xù)12個(gè)月出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換伴HBVDNA檢測(cè)不出，可考慮停藥（ⅡA）。在HBeAg陰性患者，如果HBsAg仍然陽(yáng)性尚不清楚需要持續(xù)治療多長(zhǎng)時(shí)間，但在治療至少持續(xù)2年并間隔至少6個(gè)月的3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)不出HBVDNA(IIA)，可以考

6、慮終止治療。對(duì)于依從性好的初治患者在開始治療3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)原發(fā)治療失敗或者在第6個(gè)月時(shí)病毒控制不理想的，如果已用拉米夫定，替比夫定或者阿德福韋治療，可以改用更強(qiáng)的或加用沒(méi)有交叉耐藥的藥物治療(IIIA)。推薦10-1：對(duì)于育齡婦女，尚未懷孕者優(yōu)先考慮選用基于干擾素的治療(IA)，在干擾素治療期間不宜懷孕。懷孕需要治療的可以用妊娠B級(jí)口服藥治療(IIA)。推薦10-2：為了防止母嬰傳播，對(duì)于HBVDNA>2x106IU/mL的妊娠婦女在妊娠晚期可以用替比夫定(IIA)治療，替諾福韋也可作為選擇之一(IIIA)。推薦建議11：包括有替諾福韋和恩曲他濱/拉

7、米夫定在內(nèi)的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥，是大多數(shù)HIV合并感染HBV患者的主要治療方式。如果CD4>500cells/mm3而目前不需要進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的情況下，可以選擇阿德福韋或者PegIFNα治療(IIA)。推薦建議12：在同時(shí)存在HCV或HDV感染的患者，應(yīng)注意鑒別哪一種病毒引起的肝損害為主，并據(jù)此制定治療方案給予治療（Ⅲ）。推薦建議13：對(duì)于存在明顯或即將發(fā)生肝功能失代償、且初治的患者，選用恩替卡韋或者替諾福韋(IA)。但對(duì)于初始用口服抗病毒藥的患者也可選用替比夫定、拉米夫定治療或者阿德福韋(IB)。對(duì)于這類人群必須監(jiān)測(cè)腎功能和乳酸，尤其是MELD

8、評(píng)分高于20的患者(IIIA)。推薦建議14：對(duì)于在拉米夫定治療期間發(fā)生耐藥的患者，可在繼續(xù)應(yīng)用拉米夫定的基礎(chǔ)上加用阿德福