醫(yī)院藥品郵購協(xié)議-醫(yī)療醫(yī)藥合同.pdf

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1、醫(yī)院藥品郵購協(xié)議-醫(yī)療醫(yī)藥合同甲方:_________乙方:_________一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料,確定并準確告訴乙方所服藥品的名稱、價格、療程和服藥須知。二、甲方保證在收到乙方匯款(或匯款票據(jù))后的24小時內(nèi),將藥品以快件方式寄出,并于_________日內(nèi)電話落實乙方是否受到藥品。三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失,必須負責追討或照價賠償。四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者,承擔全部醫(yī)療責任(乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外)。五、乙方接受甲方治療時,必須準確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢問內(nèi)容。六、乙方必須向甲方提供近期

2、_________化驗單和_________化驗單(有條件的應提供dna檢測單)。七、乙方?jīng)Q定購藥后必須準確告訴詳細地址和電話、郵編。八、乙方所購藥品為:壹號(_________)、貳號(_________)、_________;匯款_________元(大寫)。九、甲方藥品價格均含郵費。甲方(蓋章):_________乙方(蓋章):_________負責人(簽字):_________負責人(簽字):_________銀行帳號:_________銀行帳號:_________地址:_________地址:_________郵編:_________郵編:_____

3、____電話:_________電話:_________傳真:_________傳真:__________________年____月____日_________年____月____日附件1.乙方要按照接診醫(yī)生指定的藥品,在本合同第八條序號內(nèi)劃注明;2.收費采取預付款方式,乙方按照甲方指定帳戶將款匯出后,應及時電話告訴或?qū)R款單電傳給甲方。3.藥品價格:_________。

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