咳嗽診斷和治療指南

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1、咳嗽的診斷與治療指南(草案)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制定咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴(yán)重的影響。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣,特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者,此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽,很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,大量使用抗菌藥物治療無效,或者因診斷不清而反復(fù)進行各種檢查,不僅增加了患者痛苦,也加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。隨著人們對咳嗽的關(guān)注,歐美國家近20年對咳嗽原因及其治療進行了多方面研究,基本明確了慢性

2、咳嗽的常見病因,近年來先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南。我國近年也開展了有關(guān)咳嗽病因診治的臨床研究,并取得了初步結(jié)果。為了進一步規(guī)范我國急、慢性咳嗽的診斷和治療,加強咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家,參考國內(nèi)、外有關(guān)咳嗽的臨床研究結(jié)果,共同制定了《咳嗽的診斷和治療指南》(草案),以期對不同類型的咳嗽進行科學(xué)的診斷和有效的治療。一、咳嗽的分類和原因咳嗽通常按時間分為3類:急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時間<3周,亞急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常見的病因,其

3、他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡稱哮喘)等。2.亞急性咳嗽:最常見原因是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等。3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因較多,通?？煞譃閮深?一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常見原因為:咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDs)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),這些原因占了呼吸內(nèi)科

4、門診慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因較少見,但涉及面廣,如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。二、病史與輔助檢查1.?詢問病史和體格檢查:仔細(xì)詢問病史對病因診斷具有重要作用,能縮小慢性咳嗽的診斷范圍,得出初步診斷進行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查。注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時間、誘發(fā)或加重因素、體位影響,伴隨癥狀等。了解咳痰的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值。痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時提示哮喘的診斷,如聞及吸氣性哮鳴音,

5、要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。相關(guān)輔助檢查:(1)誘導(dǎo)痰檢查:最早用于支氣管肺癌的診斷,通過誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽性率顯著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一診斷方法。細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷EB的主要指標(biāo)。常采用超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進行痰液的誘導(dǎo)(方法見附件1)。(2)影像學(xué)檢查:X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài),甚至可確定其性質(zhì),得出初步診斷,指導(dǎo)經(jīng)驗性治療和相關(guān)性檢查。建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查,如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。X線胸片若無明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進行檢

6、查(見慢性咳嗽診斷程序)。胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前、后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴張。(3)肺功能檢查:通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規(guī)肺功能正常,可通過激發(fā)試驗診斷CVA。(4)纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查:可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變,如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等。(5)食管24hpH值監(jiān)測:能確定有無胃-食管反流(GER),是目前診斷GERC最為有效的方法。通過動態(tài)監(jiān)測食管

7、pH值的變化,獲得24h食管pH值<4的次數(shù)、最長反流時間、pH值<4占監(jiān)測時間的百分比等6項參數(shù),最后以Demeester積分表示反流程度。檢查時實時記錄反流相關(guān)癥狀,以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率(SAP),明確反流時相與咳嗽的關(guān)系(方法參見附件2)。(6)咳嗽敏感性檢查:通過霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒,刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽,并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。常用辣椒素吸入進行咳嗽激發(fā)試驗(方法參見附件3)?？人悦舾行栽龈叱Ｒ娪贏C、EB、GERC。(7)其他檢查:外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生

8、蟲感染、變應(yīng)性疾病。變應(yīng)原皮試(SPT)和血清特異性IgE測定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型。三、急性咳嗽的診斷與治療急性咳嗽的病因相對簡單,最常見的病因為普通感冒。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。當(dāng)健康成人具備以下4條標(biāo)準(zhǔn)時,可以診斷為普通