咳嗽診斷和治療指南

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1、不斷提高慢性咳嗽病因版權(quán)聲明讀醫(yī)書網(wǎng)（DuYiShu.Com）整理及（或）診斷水平制作PDF版，僅供網(wǎng)友學(xué)習(xí)交流，版權(quán)及著作權(quán)歸原作者所有，如網(wǎng)友需閱讀，請購買正版，請聯(lián)系作者或出版商時(shí)間：2008年12月18日14:21購賣。網(wǎng)友下載后24小時(shí)內(nèi)刪除。本網(wǎng)站不負(fù)任何法律及其連帶責(zé)任。北京大學(xué)人民醫(yī)院何權(quán)瀛很高興越來越多的人關(guān)注咳嗽,特別是慢性咳嗽的診斷治療?！吨袊t(yī)學(xué)論壇報(bào)》自1月12日起分5次連續(xù)刊出中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的我國第一部“咳嗽的診斷與治療指南(草案)”(下簡稱指南)便是一有力證據(jù)?？梢灶A(yù)見隨著指南的宣傳、學(xué)習(xí)、完善,我國的咳嗽,特別是慢性咳嗽的診治水平會(huì)不

2、斷提高。誠然,咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病患者的常見癥狀,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),在呼吸?？崎T診就診的患者中80%以上均有咳嗽癥狀,因而長期以來似乎有一個(gè)不成文的規(guī)定,凡是咳嗽,尤其是慢性咳嗽,人們(包括醫(yī)生)常規(guī)地認(rèn)為一定是呼吸系統(tǒng)疾病引起的,因而首選呼吸專科就診。其實(shí)咳嗽的病因十分繁雜,而且對于診斷來說缺乏特異性,因而做出診斷并非易事。據(jù)美國調(diào)查的數(shù)據(jù),不明原因的慢性咳嗽占呼吸專業(yè)門診的10%~38%,Iwins等報(bào)告這類疾病中鼻后滴流綜合征(PNDS)占40%,咳嗽變異性哮喘(CVA)占24%,胃-食道反流性疾病(GERD)占21%,稍加分析便可以看出其中約60%屬于呼吸科以外的疾病。因此在學(xué)習(xí)“咳

3、嗽的診斷與治療指南”時(shí)首先應(yīng)當(dāng)糾正一個(gè)錯(cuò)誤概念,不要一遇到患者咳嗽立刻就反射性地認(rèn)為這一定是呼吸病,應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)全面考慮咳嗽病因,“指南”為我們提供了一份較好的學(xué)習(xí)材料。前已述及許多疾病均可引起慢性咳嗽,換言之不同疾病患者均可以慢性咳嗽為主訴,“指南”比較全面地介紹了可能引起慢性咳嗽的各種疾病特點(diǎn)、診治方法,但筆者卻認(rèn)為還不夠全面。比如我們曾發(fā)現(xiàn),57.8%的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者由于患有慢性咽炎而經(jīng)?？人?持續(xù)氣道正壓(CPAP)治療后咳嗽明顯減輕,故認(rèn)為OSAHS也是引起慢性咳嗽的另一個(gè)重要原因,而到目前為止,國內(nèi)外文獻(xiàn)中均未注意到這一點(diǎn)。此外,實(shí)踐中我們還注

4、意到,腦梗死(由于經(jīng)常發(fā)生誤吸)、頸椎病、頸動(dòng)脈炎患者也存在不同頻率和程度的慢性咳嗽。Iwins等曾多次報(bào)告美國慢性咳嗽的病因構(gòu)成情況,Fujimura等曾報(bào)告日本慢性咳嗽的病因診斷情況,主要病因?yàn)镃VA、變應(yīng)性咳嗽和鼻竇炎支氣管綜合征,而GERD、PNDS等較少見。國內(nèi)廣州呼吸病研究所賴克方等報(bào)告了廣州地區(qū)慢性咳嗽的病因構(gòu)成情況,又與國外不盡相同,這提示我們在考慮慢性咳嗽的病因時(shí)一定要注意到地區(qū)差異的問題,尤其是我國幅員遼闊,地域廣闊,不同民族,不同地理情況,不同氣候,不同經(jīng)濟(jì)文化背景,不同醫(yī)療衛(wèi)生條件,引發(fā)慢性咳嗽的病因不可能完全相同,因而不能機(jī)械照搬“指南”中條條框框,一定要結(jié)合

5、自己所在地區(qū)的具體情況具體分析。最后談一下慢性咳嗽的診斷手段和流程?！爸改稀敝薪o出一個(gè)慢性咳嗽的診斷流程圖,可供大家參考,其宗旨在于提醒大家盡可能全面考慮問題,有條不紊地進(jìn)行相關(guān)檢查,避免盲目的“大撒網(wǎng)式”檢查。在慢性咳嗽病因診斷過程中,在選擇各種檢查手段或安排檢查程序時(shí),一定要充分考慮到各種檢查手段的難易程度,對患者有無創(chuàng)傷或創(chuàng)傷大小,風(fēng)險(xiǎn)大小,檢查費(fèi)用,當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)備和患者能夠接受情況?；驹瓌t是在最短時(shí)間內(nèi),花最少的錢,患者痛苦最少而又能明確診斷。指南中提供的流程圖只是給我們診斷思路提供了一個(gè)參考,不一定完全依樣畫葫蘆,因?yàn)槠渲忻恳粋€(gè)環(huán)節(jié),每一檢查步驟是否完全科學(xué)實(shí)用,仍有待循證醫(yī)

6、學(xué)資料去驗(yàn)證。比如“指南”中的流程中病史項(xiàng)提出“如患者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),則應(yīng)停用ACEI,”但下一步如何操作卻沒有說明。其實(shí)服用ACEI后患者不一定都發(fā)生咳嗽,不能認(rèn)為兩者之間存在必然因果關(guān)系。據(jù)我們觀察,服用ACEI治療高血壓患者中37.8%可發(fā)生慢性咳嗽,如果我們懷疑患者咳嗽與ACEI藥物有關(guān),最好同時(shí)檢測一下血中血管緊張素(ACE)水平,如ACE水平明顯降低更有助于確定診斷。另外流程中以X線胸片是否有明顯病變作為下一步檢查的轉(zhuǎn)折點(diǎn)也不盡縝密。如早期輕度肺間質(zhì)纖維化,局限性支氣管擴(kuò)張患者可能出現(xiàn)慢性咳嗽而X線胸片上可能無明顯改變,但是進(jìn)行CT,尤其是HRCT檢

7、查則可能發(fā)現(xiàn)問題?？傊?這個(gè)流程還需要不斷完善。新修訂的咳嗽診治指南要點(diǎn)解讀廣州呼吸疾病研究所賴克方即將于5月問世的最新修訂版中國《咳嗽的診斷與治療指南》基本結(jié)構(gòu)：一、咳嗽的定義、分類和原因二、病史與輔助檢查三、急性咳嗽的診斷與治療四、亞急性咳嗽的診斷與治療五、常見慢性咳嗽病因的診治六、其它慢性咳嗽病因的診治七、慢性咳嗽病因診斷程序八、慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)治療九、鎮(zhèn)咳與祛痰治療附件新指南反映以下兩個(gè)咳嗽診斷的前沿思路：前沿思路1：輔助檢查應(yīng)由易到難咳