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《雙下肢靜脈曲張.doc》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、旬邑縣湫坡頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷紙門診號(hào)數(shù)：住院號(hào)數(shù)：051科別：內(nèi)科姓名：張懷景性別：男年齡：76歲婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民床號(hào)：5床工作單位：農(nóng)民籍貫：陜西省咸陽市旬邑縣湫坡頭鎮(zhèn)西洼村住院：2013年2月28日出院：2013年月日記錄日期：2013年2月28日10pm病歷陳述者：患者本人雙下肢淺靜脈迂曲2年，伴疼痛1年患者自述2年前無明顯原因出現(xiàn)雙下肢淺靜脈擴(kuò)張，迂曲，以內(nèi)側(cè)為甚，有時(shí)感雙下肢擴(kuò)張靜脈處刺痛，伴右下肢水腫，活動(dòng)后加重，休息后或晨起時(shí)緩解。未進(jìn)行治療。近1年來雙下肢淺靜脈曲張逐漸加重，血管迂曲加重，雙下肢內(nèi)側(cè)區(qū)出現(xiàn)色素沉著，同時(shí)伴有雙下肢內(nèi)側(cè)區(qū)疼痛，今來院求治，門診以“雙下肢靜脈
2、曲張”收入院。起病來精神睡眠可，食欲佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健。否認(rèn)有“肝炎、腸傷寒、肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)有重大外傷史，否認(rèn)有手術(shù)、食物中毒、藥物食物過敏及輸血史，預(yù)防接種史不祥。生于原籍，長(zhǎng)于本地，生活居住條件一般，否認(rèn)有疫水、疫區(qū)接觸史，否認(rèn)有毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無不良生活嗜好。已婚。父母、兄弟姐妹、子女均健康，否認(rèn)家族遺傳病史者，否認(rèn)家族中有傳染病史者，否認(rèn)家族中有遺傳性疾病。查體：T：36.3℃P：78次/分R：18次/分BP:120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，對(duì)答切題，步入病區(qū)，自動(dòng)體位，查體配合；全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹、出血點(diǎn)、淤
3、斑、肝掌及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常；全身各淺表淋巴結(jié)均未觸及；頭顱外形正常，無瘢痕、壓痛及結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤(rùn)澤；眉毛無脫落，眼瞼無浮腫、下垂及閉合障礙，結(jié)膜無充血，無出血點(diǎn)、瘢痕及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無斜視及震顫，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約為3mm，對(duì)光反射靈敏；耳廓無畸形，無結(jié)節(jié)，外耳道無異常分泌物，耳屏、乳突無壓痛；鼻外觀無畸形，通氣良好，無鼻翼扇動(dòng)，鼻中隔無彎曲，鼻粘膜無出血及膿性分泌物，鼻旁竇無壓痛；口唇無紫紺，頰粘膜無出血點(diǎn)及潰瘍，無口臭，牙齦無紅腫、溢膿及壓痛，舌體大小正常，舌苔白薄，舌質(zhì)淡紅、潤(rùn)澤、柔軟，伸舌居中，活動(dòng)自如；咽無充血，扁桃體無腫大、膿點(diǎn)；雙腮腺區(qū)
4、無腫大，無壓痛；頸軟，兩側(cè)對(duì)稱，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未觸及，未聞及血管雜音；胸廓外形正常，無畸形、無桶狀胸，無胸壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛；雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸活動(dòng)度對(duì)稱，語顫正常，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，肺界正常，呼吸音正常，未聞及干濕性啰音及哮鳴音，語音共振無異常，未聞及胸膜摩擦音；心前區(qū)無隆起，未見異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)1cm，未觸及震顫及抬舉樣搏動(dòng)，心濁音界正常，心率78次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；脈率78次/分，節(jié)律齊，無脈搏短礎(chǔ)、奇脈、交替脈、水沖脈，雙側(cè)足背動(dòng)脈及橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好對(duì)稱；腹平坦
5、，兩側(cè)對(duì)稱，無皮疹、瘢痕及靜脈曲張，未見胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腹叩診呈鼓音，肝上界位于右鎖骨中線上第五肋間，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，無振水音，未聞及血管雜音；肛門及外生殖器無異常；脊柱無畸形，生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛，活動(dòng)自如；四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動(dòng)自如，雙下肢輕度水腫，淺靜脈擴(kuò)張，迂曲，雙下肢內(nèi)側(cè)色素沉著，皮溫升高，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。輔助檢查暫缺入院診斷：雙下肢靜脈曲李振龍旬邑縣湫坡頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷續(xù)頁姓名：張懷景住院號(hào)：051病程記錄（一）
6、2013年2月28日12am患者張懷景，男，76歲，農(nóng)民。以“雙下肢淺靜脈迂曲2年，伴疼痛1年”之主訴入院。患者自述2年前無明顯原因出現(xiàn)雙下肢淺靜脈擴(kuò)張，迂曲，以內(nèi)側(cè)為甚，有時(shí)感雙下肢擴(kuò)張靜脈處刺痛，伴右下肢水腫，活動(dòng)后加重，休息后或晨起時(shí)緩解。未進(jìn)行治療。近1年來雙下肢淺靜脈曲張逐漸加重，血管迂曲加重，雙下肢內(nèi)側(cè)區(qū)出現(xiàn)色素沉著，同時(shí)伴有雙下肢內(nèi)側(cè)區(qū)疼痛，今來院求治，門診以“雙下肢靜脈曲張”收入院。起病來精神睡眠可，食欲佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健。否認(rèn)有“肝炎、腸傷寒、肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)有重大外傷史，否認(rèn)有手術(shù)、食物中毒、藥物食物過敏及輸血史，預(yù)防接種史不祥。生于原
7、籍，長(zhǎng)于本地，生活居住條件一般，否認(rèn)有疫水、疫區(qū)接觸史，否認(rèn)有毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無不良生活嗜好。已婚。父母、兄弟姐妹、子女均健康，否認(rèn)家族遺傳病史者，否認(rèn)家族中有傳染病史者，否認(rèn)家族中有遺傳性疾病。查體：T：36.3℃P：78次/分R：18次/分BP:120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，對(duì)答切題，步入病區(qū)，自動(dòng)體位，查體配合；全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹、出血點(diǎn)、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常；全身各淺表淋巴結(jié)均未觸及；頭
