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1、入院記錄患者，女性，歲，漢族，已婚，農(nóng)民，河北省灤南縣倴城鎮(zhèn)村人。病史陳述者：患者本人及家屬。入院日期：2011-04-069：30；記錄日期：2011-04-0610：30。主訴：發(fā)作性頭暈3年，再發(fā)3小時?，F(xiàn)病史：患者于3年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，不敢睜眼及活動，伴惡心、嘔吐，無頭痛、復視及一過性黑曚，無耳鳴、耳聾，無肢體活動障礙，曾于縣醫(yī)院診斷為“椎動脈供血不足”，在家給予活血化瘀及擴張腦血管治療，癥狀好轉(zhuǎn)。3年來上述癥狀偶有發(fā)作，經(jīng)靜點藥物均能緩解。此次患者于入院前3小時起床時再次出現(xiàn)頭暈，惡心
2、，未吐，在家未予處理而來我院。門診以“椎動脈供血不足”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，進食差，大小便正常。既往史：既往冠心病病史10余年，勞累后胸痛、胸悶，經(jīng)休息及含服藥物（名稱不詳）可緩解，近2年來上述癥狀未曾發(fā)作。腦梗塞病史3年，未遺留后遺癥。否認高血壓及糖尿病史，否認肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，無手術、外傷及輸血史，無藥物過敏史。個人史：生于原籍，久居本地，未到過疫區(qū)及牧區(qū)。無性病冶游史，無傳染病及艾滋病接觸史。無煙酒等不良嗜好。月經(jīng)史：154-53052歲。生育史：適齡結(jié)婚，婚后孕5產(chǎn)5，無流產(chǎn)史
3、及大出血史。丈夫已去世，子女體健。家族史：家族中否認結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認哮喘、癲癇等遺傳史。體格檢查T36.1℃P59次/分R18次/分BP120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，步入病房，呼吸平穩(wěn)。全身皮膚未見黃染、皮疹及出血點，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙眼瞼無浮腫，球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙眼球無震顫，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。雙側(cè)鼻唇溝對稱，耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，口較無偏斜，咽無充血，雙側(cè)扁桃體不大，伸舌居中。頸部兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈
4、異常搏動，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓雙側(cè)對稱，呈桶狀，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫無增強及減弱，叩清音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第V肋間，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，未觸及震顫，心界不擴大，心率59次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾不大，全腹叩鼓音，無移動性濁音，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常存在，無異常血管雜音。肛門及外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，雙側(cè)關節(jié)活動自如，雙下肢無
5、水腫，四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射及膝腱反射均正常存在，左側(cè)巴氏征陽性，雙側(cè)克氏征、布氏征均陰性。輔助檢查心電圖：大致正常。椎動脈彩超：右椎動脈血流量偏低。初步診斷：1.椎動脈供血不足2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛3.陳舊性腦梗塞邵補充診斷：輕度貧血馮首次病程記錄2011-04-069：50患者，女性，81歲，漢族，農(nóng)民，已婚，河北省灤南縣倴城鎮(zhèn)村人。主因發(fā)作性頭暈3年，再發(fā)3小時于2011-04-069：30入院。病例特點：1.老年女性，81歲。2.既往冠心病病史10余年，勞累時發(fā)作胸
6、痛，休息及含服藥物可緩解，近2年來上述癥狀未曾發(fā)作。腦梗塞病史3年，未遺留后遺癥。3.患者于3年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，不敢睜眼及活動，伴惡心、嘔吐，無頭痛、復視及一過性黑曚，無耳鳴、耳聾，無肢體活動障礙，曾于縣醫(yī)院診斷為“椎動脈供血不足”，在家給予活血化瘀及擴張腦血管治療，癥狀好轉(zhuǎn)。3年來上述癥狀偶有發(fā)作，經(jīng)靜點藥物能緩解。此次患者于入院前3小時起床時再次出現(xiàn)頭暈，惡心，未吐，在家未予處理而來我院。門診以“椎動脈供血不足”收入院。3.查體：BP120/80mmHgP59次/分，神清，頭顱無畸形，雙眼球
7、無震顫，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反應靈敏，口角無偏斜，伸舌居中。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音清，無干濕性啰音，心率59次/分，律齊，心音有力，無雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾不大。四肢關節(jié)無畸形，四肢肌力、肌張力正常，左巴彬斯基征陽性。4.輔助檢查：心電圖示：大致正常；椎動脈彩超：右椎動脈血流量偏低。初步診斷及依據(jù)：1.椎動脈供血不足：患者發(fā)作性頭暈3年，結(jié)合椎動脈彩超，故首先診斷本病。2.冠心病-穩(wěn)定型心絞痛：據(jù)患者既往胸痛、胸悶病史，診斷本病。3.陳舊性腦梗塞：據(jù)患者既往腦梗塞病史3年，查：左巴彬斯基陽性，診斷本病，
8、必要時查頭顱CT確診是否有新梗塞灶。鑒別診斷：1.梅尼埃?。罕静〕Ｒ娪谥星嗄?，表現(xiàn)為眩暈，但眩暈較重，常伴耳鳴、耳聾及自主神經(jīng)癥狀，查椎動脈彩超無異常。該患者與之不符可除外。2.腦出血：本病可有頭暈、頭痛、噴射性嘔吐及肢體活動障礙，查體血壓高，病理征陽性，該患者與之不符可除外，必要時查頭顱CT進一步除外。診療計劃：1.查血、尿常規(guī)及血糖、血脂、肝腎功能了解患者基本情況。2.予復方丹參活
