商保理賠資料.doc

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1、理賠資料一、被保險人投保單位為所有年齡由16至65周歲，身體健康，經(jīng)甲方正式錄用（以甲方向乙方提供的投保清單為限）并能正常工作的中國境內(nèi)所有在職員工提供保險福利。二、告知凡身體健康，能正常工作之在職員工均可參保，所有被保險人均需如實告知健康狀況并由甲方提供《團體保險團體健康告知書》，或根據(jù)乙方要求提供《團體保險個人健康告知書》。如果被保險人健康告知不真實，乙方針對不實告知部分不負(fù)保險責(zé)任。如果《團體保險團體健康告知》或《團體保險個人健康告知書》有嚴(yán)重的不實告知，乙方有權(quán)解除保險合同，并對保險合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔(dān)保險金給付責(zé)任。三、保險責(zé)任及說明四、指定醫(yī)院1、因

2、意外或疾病需門診或住院治療時，須在乙方指定的醫(yī)院（指定地址）就診。（指定地址一般是公立綜合性醫(yī)院即能進行社保統(tǒng)籌的醫(yī)院，下面省略說明）。2、員工在出差或休假期間患病，應(yīng)在當(dāng)?shù)乜h（區(qū)）級或縣（區(qū)）級以上的公立綜合性醫(yī)院就診；如須住院應(yīng)在7日內(nèi)或病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)到乙方指定醫(yī)院（指定地址）住院治療。理賠時必須提供關(guān)于出差或休假的單位證明。3、本合同的指定醫(yī)院是指乙方所提供的指定醫(yī)院（指定地址）清單內(nèi)的醫(yī)院，但是外賓病區(qū)、特診病區(qū)、特診病房及指定醫(yī)院（指定地址）清單內(nèi)非指定地址的門診部除外。4、若上述指定醫(yī)院有不正當(dāng)收費行為或違反政府醫(yī)療主管機關(guān)有關(guān)規(guī)定者，乙方有權(quán)取消該醫(yī)院的指定醫(yī)

3、院資格，并以書面形式通知甲方的保險經(jīng)辦人確認(rèn)，且自甲方的保險經(jīng)辦人確認(rèn)之日起，乙方有權(quán)拒付被保險人在已取消定點醫(yī)院資格的醫(yī)院發(fā)生的所有費用。5、如果被保險人出現(xiàn)以下癥狀或疾病時可以在就近的醫(yī)療機構(gòu)就診，且不受定點醫(yī)院規(guī)定限制，但如需住院則應(yīng)在7日內(nèi)或病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)到乙方指定醫(yī)院（指定地址）住院治療。高熱（成人38.5度，子女39度以上）；急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉；各種原因的休克；昏迷；癲癇發(fā)作；急性胸痛；急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常；高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外；各種原因所致的急性出血；急性泌尿道出積血、尿閉、血閉、腎絞痛；各種急性中毒（食物或藥物中毒）；各種意外事

4、故（觸電、溺水、自縊、剔頸）；腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷或其他急性外傷；各種有毒動物、昆蟲咬傷、急性過敏性疾病；五官、呼吸道及食道異物，急性眼痛、紅、腫，突然視力障礙以及眼外傷；其他危及生命的危、急、重病。五、除外責(zé)任責(zé)任免除事項如下：綜合醫(yī)療保險（包括住院、門診責(zé)任、生育保險、公共保額）因下列情形之一，造成被保險人醫(yī)療費用支出的，公司不負(fù)給付保險金責(zé)任：①《門診急診綜合團體醫(yī)療保險條款》的責(zé)任免除之情形，（被保險人因符合生育醫(yī)療保險責(zé)任范圍的相關(guān)醫(yī)療費用支出不除外）；②被保險人健康護理等非治療性行為；③驗眼配鏡，裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器等；①被保險人因口

5、腔修復(fù)、口腔正畸、口腔保健及美容所發(fā)生的費用；（被保險人因齲齒、牙病、牙隱裂所引起的補牙、治牙神經(jīng)、拔牙、阻生齒治療以及牙周組織疾病，如牙周炎、牙齦炎、根周炎（潔牙治療除外），所發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用，屬于公司保險責(zé)任范圍）；②被保險人（員工）加入首次投保前已患疾病或已有殘疾的治療和康復(fù)；連帶被保險人首次投保前所患疾病；③被保險人在非保險人指定或者認(rèn)可的醫(yī)院治療（包括被保險人在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病房、掛床等治療）；④被保險人所發(fā)生的不符合被保險人參加醫(yī)保所在地基本社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用（另有約定的除外）；⑧檢查、治療、用藥

6、與所診斷疾病不符的；⑨代配藥、外購藥、代診；⑩無相關(guān)主述、疾病診斷的病史，直接配藥或取藥的；?投保時告知有社保的人員未使用社保卡進行住院治療的(被保險人因急診，在異地就醫(yī)的除外)。l服務(wù)項目類1、掛號費、診療費；2、特需醫(yī)療服務(wù)費（包括護工陪護、隨訪、上門、母子全程服務(wù)、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費等）；3、病歷、各種賬單工本費。l非疾病治療項目1、各種美容、健美項目以及一些非功能整容、矯形手術(shù)等（如：治療雀斑、老年斑、色素沉著、穿耳、鞍鼻、隆胸、割雙眼皮、按摩等項目）；2、各種整容、矯形（脊髓灰質(zhì)炎后遺癥除外）和生理缺陷治療（如：割腋臭、補兔唇、正口吃、矯斜視、切多指（趾

7、）、包皮切除、“O”型腿“X”型腿等手術(shù)項目）；3、各種減肥、增胖、增高、戒煙等項目；4、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發(fā)育檢查（女性被保險人的圍產(chǎn)期檢查除外）等診療費用；5、各種保健檢查；6、各種預(yù)防保健性的診療項目；7、各種醫(yī)療咨詢（包括心理咨詢、健康咨詢、飲食咨詢）、醫(yī)療鑒定（司法鑒定、工傷鑒定、勞動鑒定、醫(yī)療鑒定、親子鑒定）、各種預(yù)測（中風(fēng)預(yù)測、健康預(yù)測、疾病預(yù)測）健康指導(dǎo)等項目。l診療項目及醫(yī)用材料類1、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目；2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)