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1、D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用浙大一院郭仁勇二、D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用評估一、D-二聚體的檢測現(xiàn)狀和標(biāo)準(zhǔn)化問題D-二聚體是體內(nèi)交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶的作用下水解的標(biāo)志性產(chǎn)物，它的生成和增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。D-二聚體的產(chǎn)生D-二聚體反映出的特異性并非指在某一種特定的具體疾病中的表現(xiàn)，而是針對有凝血和纖溶過程的這一大類疾病的共同病理特點。D-二聚體的出現(xiàn)是血管壁纖維蛋白沉淀的標(biāo)志，并與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)相關(guān)聯(lián)，此過程可能發(fā)生在受損血管壁修復(fù)過程中或血栓形成的局部。凝血機制圖IIa促進(jìn)FIB形成纖維蛋白凝塊IIa活化FⅪ、Ⅸ、Ⅷ，使凝血效應(yīng)持續(xù)放大IIa活化血小板凝血酶是臨床抗凝主要
2、目標(biāo)纖溶系統(tǒng)激活D-二聚體的形成D-二聚體的檢測免疫比濁法自動化90年代末ELISA分析法、乳膠增強型免疫分析法90年代Rylatt等報道乳膠凝集法單克隆抗體（DD-3B6/22）1983年Gaffney首先提出D-Dimer檢測1972年8D-二聚體片段的異源性循環(huán)體內(nèi)D-二聚體不是一個結(jié)構(gòu)簡單均一的物質(zhì)，是含有D-D結(jié)構(gòu)的大小不同片段的混合物。D-二聚體檢測的應(yīng)用現(xiàn)狀各品牌試劑中抗D-二聚體的單克隆抗體是針對不同分子量的纖維蛋白降解片段制備的（抗原位點不同）。各試劑中單克隆抗體，針對的只是含相應(yīng)抗原位點D-二聚體，檢測同一標(biāo)本時敏感性顯著不同。病理狀態(tài)中D-二聚體類型多樣，某
3、一種試劑不能檢測降解片段的全部。目前，>30種檢測方法（20余種單克隆抗體）被應(yīng)用于臨床，不同試劑間差異非常顯著。D-二聚體檢測標(biāo)準(zhǔn)化問題D-D片段的異源性，抗體對D-D不同片段親和力不同。生產(chǎn)廠家單抗的多樣性乳膠顆粒大小不等，結(jié)合單抗能力有差異，反應(yīng)后吸光特性不同。不同的試劑有不同的干擾情況。10無統(tǒng)一的國際標(biāo)準(zhǔn)參考區(qū)間和Cutoff值參考區(qū)間：<0.550mg/LFEU，反映的是當(dāng)?shù)亟】等巳篋-二聚體的水平。Cutoff值：0.500mg/LFEU，用來排除DVT和PE，而不是用來區(qū)分健康人群和非健康人群。妊娠女性、65歲以上老年人等應(yīng)重新建立參考區(qū)間和cutoff值。美國臨
4、床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）H59-P推薦指南二、D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用評估13D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用深靜脈血栓、肺栓塞（早期排除診斷）DIC的早期診斷和動態(tài)監(jiān)測外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測溶栓治療評估及血栓復(fù)發(fā)的監(jiān)測惡性腫瘤、白血病的早期識別、血栓監(jiān)測心血管疾病病情評估（心力衰竭、房顫、心梗心絞痛等）妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測肝臟疾病（重癥肝炎、肝硬化）腎臟疾病（腎病綜合征、腎移植術(shù)后）腦梗死鑒別和治療監(jiān)測靜脈血栓栓塞癥（VTE）VTE是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。包括：深靜脈血栓形成(DVT)(約占2/3)肺栓塞(PE)(約占1/3)一種疾病的兩個階段血栓形成
5、風(fēng)險介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎病科兒科婦產(chǎn)科血栓動脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科血栓與疾病VTE發(fā)生危險因素VTE診斷存在問題靜脈血栓的發(fā)病機制涉及血管、血小板、凝血、抗凝、纖溶多個系統(tǒng)，又涉及不同年齡、性別、血型、種族人群的差異，尚無單一、確切的實驗室指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。VTE診斷策略VTE診斷沒有簡單、廉價、非侵入性、準(zhǔn)確的檢查方法。首發(fā)DVT診斷傾向于臨床評分、D-二聚體檢測及超聲檢查聯(lián)合應(yīng)用。D-二聚體不能單獨作為排查DVT和PE的指標(biāo)，必須結(jié)合驗前概率，綜合判斷。DVT的臨床預(yù)測規(guī)則（wells評分）DVT排
6、除診斷流程21PE的臨床預(yù)測規(guī)則（wells評分）PE排除診斷流程24D-二聚體和VTE明確0.5mg/LFEU作為cutoff值被FDA,EHA,ICTH和日本病理學(xué)會接受循證醫(yī)學(xué)證實其VTE的排除性診斷價值，在抗凝治療停止后發(fā)生的VTE診斷中有意義。當(dāng)PTP評估為低、中風(fēng)險，D-二聚體檢測為陰性（<0.5mg/LFEU,即可排除DVT和PE，無需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。D-二聚體>0.5mg/LFEU，不能排除靜脈栓塞性疾病，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查綜合評估血栓性疾病的風(fēng)險。D-二聚體和VTED-二聚體用于PE和DVT的排除診斷，敏感性高，監(jiān)測時機越早，生存率越高。既往血栓患
7、者的D-二聚體水平低于新近發(fā)生血栓的患者水平，小血栓的D-二聚體水平低于大血栓。因此，有一些時間較長的小血栓會出現(xiàn)亞臨床表現(xiàn)或陰性的D-二聚體結(jié)果。D-二聚體對遠(yuǎn)端血栓和無癥狀VTE的敏感性相對較低。通過美國FDA驗證（FDA510K）D-二聚體的cutoff問題在老年人群，由于有利于血栓形成的因素增多，血漿D-二聚體水平普遍增高。妊娠期，由于生理性高凝狀態(tài)持續(xù)存在于整個周期，血漿D-二聚體水平普遍高于500ng/ml。惡性腫瘤患者，高凝狀態(tài)進(jìn)行性加重，貫穿整個病程，各類型癌癥患
