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1、糖尿病伴高血壓患者的治療問(wèn)題鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授夏輝明(一)發(fā)病情況高血壓與糖尿病都是中老年人的常見(jiàn)病，許多中老年人往往二病共存。國(guó)外調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中高血壓患病率高達(dá)40%~80%；我國(guó)的資料，糖尿病患者高血壓發(fā)病率為28%~40%。糖尿病患者合并高血壓，將會(huì)加速心血管病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展，增加糖尿病患者的死亡率。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中44%的死亡因素與高血壓有關(guān)，而高血壓死亡者10%患糖尿病。35%~75%有并發(fā)癥的糖尿病患者與高血壓有關(guān)?？梢?jiàn)，高血壓對(duì)糖尿病病情的進(jìn)展至關(guān)重要。(二)共同的發(fā)病因素1.高胰島素血癥和胰島素抵抗：胰島素抵抗是Ⅱ
2、型糖尿病(非胰島素依賴(lài)型糖尿病)和高血壓患者的共同缺陷，結(jié)果使葡萄糖的攝取和利用率下降，致糖代謝異常，繼發(fā)胰島細(xì)胞分泌更多胰島素，形成高胰島素血癥。長(zhǎng)期高胰島素血癥促進(jìn)腎小管重吸收鈉增加，促進(jìn)鈉潴留和動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致高血壓。胰島素抵抗(即胰島素作用下降)影響鈣-ATP酶活性，使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣增加，血管收縮性上升，阻力增高，血壓上升。2.肥胖：肥胖往往與高血壓和糖尿病共存。肥胖者中約50%有高血壓。超重人群糖尿病患病率為13.81%，非超重者為4.83%。中央型肥胖者(腰/臀比率增加)往往具有明顯的胰島素抵抗和高胰島素血癥，胰島素和血糖升高還可興奮交感神經(jīng)，使血壓上升
3、。3.脂代謝異常：糖尿病伴高血壓患者常有脂類(lèi)代謝異常。胰島素抵抗者血糖高，血中游離脂肪酸增加，促使肝臟合成甘油三酯和極低密度脂蛋白增多，高密度脂蛋白減少。高脂血癥及脂代謝異常，促進(jìn)高血壓發(fā)生和發(fā)展。4.環(huán)境因素：生活環(huán)境改善，體力勞動(dòng)減少，競(jìng)爭(zhēng)及腦力活動(dòng)增加，高熱量及高脂飲食增加，超重及肥胖者增加，是形成胰島素抵抗的重要原因，也是現(xiàn)代社會(huì)高血壓和糖尿病同時(shí)增加的重要因素。(三)糖尿病腎病與高血壓糖尿病腎病是糖尿病患者死亡的主要原因，糖尿病伴長(zhǎng)期尿蛋白，死亡率為一般人的37~80倍。糖尿病患者20%~40%最終發(fā)生糖尿病腎病?；继悄虿?0~25年時(shí)糖尿病腎病患病率最高。
4、24小時(shí)微量白蛋白尿(正常<30毫克/升)升高是早期糖尿病腎病的主要特征。糖尿病腎病進(jìn)展加速，必然引起血壓逐漸升高；而在高血壓存在時(shí)，必然加快糖尿病腎病的進(jìn)展和惡化。(四)治療問(wèn)題1.治療前檢查項(xiàng)目：治療前首先了解患者血糖控制情況。①理想控制：空腹血糖<6.1mmol/升(110mg/100ml)，餐后2小時(shí)血糖<7.22mmol/升(130mg/100ml)。②良好控制：空腹血糖為7.22mmol/升，餐后2小時(shí)血糖為8.33mmol/升(150mg/100ml)。③一般控制：空腹血糖為8.33mmol/升，餐后2小時(shí)血糖為10.2mmol/升(180mg/100m
5、l)。對(duì)于血糖未達(dá)到良好控制的患者，在降壓同時(shí)亦應(yīng)積極控制血糖。此外，還要測(cè)定糖化血紅蛋白，了解近期血糖控制情況；測(cè)定血漿胰島素或C肽，評(píng)價(jià)胰島細(xì)胞功能：還要檢查眼底和24小時(shí)尿微量蛋白及心臟功能，了解眼、腎、心臟并發(fā)癥情況。2.非藥物治療：(1)飲食控制：“三低一高”飲食。即低脂、低熱量、低鹽、高纖維素食物。低脂：少吃含高脂和高膽固醇的食物，如肥肉、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟；少吃零食，如瓜子、花生和糕點(diǎn)。低熱量：少吃高熱量食物，油炸可使食物熱量增加一倍，少吃煎炸食品和甜食，烹調(diào)以蒸煮和拌為好。低鹽：每天多吃1克鹽，血壓升高1.0~1.2毫米汞柱，我國(guó)居民每天吃鹽13克，是需要
6、量的2倍；每天5~6克鹽即可滿(mǎn)足需要。高纖維素：多吃含纖維素、維生素、鉀、鈣、微量元素高的食品，如水果、疏菜和粗雜糧。通過(guò)飲食控制，可以減肥、減輕胰島素抵抗、降壓、降血糖。(2)運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)方式可因時(shí)、因地、因人制宜，多種多樣，如散步、步行、慢跑、廣播操、太極拳等。亦可減肥、減輕胰島素抵抗、降壓、降血糖。3、2型糖尿病的降糖治療：應(yīng)依據(jù)定期血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果，力爭(zhēng)把血糖控制在理想水平。這樣更有利于代謝綜合征合并高血壓的降壓治療。糖尿病的口服降糖藥可分為：①磺脲類(lèi)(胰島素促泌劑)：包括達(dá)美康、糖適平、美吡達(dá)等；②雙胍類(lèi)：包括鹽酸二甲雙胍片、降糖片等；③格列酮類(lèi)(噻唑烷二酮
7、類(lèi))：為胰島素增敏劑，包括文迪雅、曲格列酮；④非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑：如諾和龍、采來(lái)迪；⑤α葡萄糖苷酶抑制劑：如拜糖平；⑥胰島素增泌素：如胰高血糖素多肽-1。選擇時(shí)要注意療效好、副作用少、價(jià)格適當(dāng)?shù)?。臨床常用者有達(dá)美康、美吡達(dá)、糖適平、拜糖平等。開(kāi)始用藥應(yīng)由專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)，輕度糖尿病一般不難治療。4.高血壓的藥物治療：當(dāng)非藥物治療效果不理想時(shí)，即便是輕度高血壓，也應(yīng)使用藥物治療，盡可能將血壓控制在正常范圍內(nèi)。常用降壓藥物對(duì)尿蛋白及糖代謝的影響分述如下：.(1)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：氯沙坦、纈沙坦等為首選，既可降壓，又可防治糖尿病腎病，減少尿蛋白。如果降
