腸系膜上動脈栓塞.doc

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1、腸系膜上動脈栓塞1癥狀體征　　本病的發(fā)生，男性多于女性，40～60歲之間多發(fā)，多數(shù)病人有可形成動脈栓子的心臟病史，如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、風(fēng)濕性瓣膜疾病、主動脈粥樣硬化等病史。15%～20%的病人過去有其他動脈栓塞的病史?！　”静“l(fā)生急驟，突發(fā)劇烈腹痛，伴有頻繁嘔吐。初期時腹痛癥狀和體征不相符，腹痛劇烈而腹部體征輕微。當(dāng)病人出現(xiàn)血性水樣物嘔吐,或腹瀉出暗紅色血便時，腹痛癥狀減輕，但卻出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音弱轉(zhuǎn)之消失。叩診檢查有移動性濁音時，腹腔穿刺可抽出血性滲出液。此時提示腸管已發(fā)生梗死。隨病程進(jìn)展病人可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的征

2、象。2用藥治療　　應(yīng)迅速去除血管內(nèi)的栓子，恢復(fù)腸系膜上動脈的血液灌注。對急性腸系膜上動脈栓塞患者早期應(yīng)補(bǔ)足血容量，積極糾正存在的酸中毒，選用合適的抗生素及安置胃管等。　　1.溶栓和抗凝治療溶栓劑主要為尿激酶和鏈激酶，可以在動脈造影時經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞部位，使纖維蛋白快速溶解，甚至幾分鐘內(nèi)即可完成，也可以全身使用尿激酶或鏈激酶。嚴(yán)重的胃腸道出血是使用溶栓劑的禁忌證。抗凝治療可選用肝素、低分子量肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等藥物?？鼓幬镏委熐?、后，應(yīng)注意監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間和血小板計數(shù)，以防繼發(fā)出血。溶栓和抗凝治療效果不十分確定，故在使用時應(yīng)靈

3、活掌握，根據(jù)患者的不同情況具體分析，決定是否使用溶栓和抗凝療法?！　?.手術(shù)治療無論何種原因造成的急性腸系膜上動脈栓塞，大部分患者均需要急診手術(shù)剖腹探查，重建腸系膜上動脈血供，以防止或減少腸壞死。根據(jù)栓塞的程度和腸管壞死的范圍，可分別選用腸系膜上動脈取栓術(shù)、壞死腸襻切除術(shù)和腸外置等術(shù)式?！　?1)血栓摘除術(shù)：恢復(fù)腸系膜上動脈血流，避免腸壞死或縮小腸切除范圍?；颊咦龈共空星锌?，保證良好的手術(shù)視野。若術(shù)前未進(jìn)行動脈造影，進(jìn)腹后發(fā)現(xiàn)空腸起始段10cm左右腸襻色澤正常，相應(yīng)的動脈搏動存在，而其遠(yuǎn)側(cè)的空腸、回腸和升結(jié)腸，特別是回腸末端水腫、膨脹、色澤暗紅或紫黑，動脈

4、搏動明顯減弱或完全消失，即可提示腸系膜上動脈栓塞性病變。這對于隨后的手術(shù)處理具有較重要的意義。若腸襻壞死不是十分嚴(yán)重，則進(jìn)行血管重建恢復(fù)腸系膜上動脈血流?！　、偬讲椋菏紫忍讲榻文c系膜上動脈，將橫結(jié)腸提起，充分顯露胰腺和十二指腸部位，在橫結(jié)腸系膜根部，沿十二指腸第四段上緣剪開后腹膜直至Treitz韌帶，并將十二指腸移向右側(cè)。　?、谌∷ǎ耗c系膜上動脈自橫結(jié)腸系膜根部胰腺下緣發(fā)出，向右走行于左腎靜脈上方，最后自十二指腸上方穿出。急性腸系膜上動脈栓塞常可捫及近端搏動。解剖腸系膜上動脈直至栓塞的遠(yuǎn)、近端各顯露2～3cm?？刂颇c系膜上動脈，于栓塞處血管壁前方切開插入F

5、ogarty球囊導(dǎo)管，緩慢退出導(dǎo)管，取出栓子。取盡栓塞遠(yuǎn)、近段栓子及可能形成的繼發(fā)血栓，直至放松阻斷血管鉗，有血液噴出為止。若栓子栓塞較遠(yuǎn)端的腸系膜上動脈，還需沿小腸系膜根部向遠(yuǎn)端解剖腸系膜上動脈，此段發(fā)出的空腸或回腸動脈分支，增加了取栓術(shù)的難度。　?、劭p合血管，判斷腸管活力：縫合血管壁切口，橫行切口只需間斷縫合，縱行切口最好采用靜脈補(bǔ)片以防止縫合后血管狹窄。完成血管重建后，腸系膜上動脈全程應(yīng)捫及血管搏動，重新檢查缺血腸管并判斷其活力，切除無活力的腸段并端-端吻合?！　?2)腸切除術(shù)：如腸襻已有壞死，腸切除是惟一有效的治療方法。在切除時，至少應(yīng)包括壞死腸襻上

6、、下端各15～30cm，同時將已有栓塞的系膜一并切除。術(shù)中可用熱鹽水紗布濕敷，動脈注入血管擴(kuò)張藥、肝素或神經(jīng)阻滯藥等，然后，根據(jù)腸管色澤、蠕動和動脈搏動情況，判定腸切除的范圍。在小范圍腸壞死不影響腸道功能的情況下，可適當(dāng)放寬腸切除的范圍。而大范圍的腸壞死，則應(yīng)該考慮縮小切除的長度。對少量線狀或點(diǎn)片狀腸管壞死，可做壞死上、下端的正常漿肌層縫合，使壞死部位翻入腸腔內(nèi)?！　?.術(shù)后處理術(shù)后治療至關(guān)重要，需要嚴(yán)密細(xì)致的監(jiān)測。觀察腹部癥狀和體征，特別是進(jìn)行消化道重建手術(shù)的患者。若出現(xiàn)腸瘺，可經(jīng)瘺口在其遠(yuǎn)端腸襻內(nèi)置管，進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。繼續(xù)維持水、電解質(zhì)平衡并糾正酸中毒，

7、全胃腸外營養(yǎng)支持治療，改善中毒癥狀，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，預(yù)防和治療DIC及多器官功能衰竭，并防止手術(shù)后再栓塞。3飲食保健　　1、多以清淡食物為主，注意飲食規(guī)律?！　?、根據(jù)醫(yī)生的建議合理飲食。4預(yù)防護(hù)理　　本病暫無有效預(yù)防措施，注意生活細(xì)節(jié)，早發(fā)現(xiàn)早診斷是本病防治的關(guān)鍵。5病理病因　　腸系膜上動脈栓塞的栓子主要來源于心臟，如心肌梗死后的壁栓、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物、風(fēng)濕性心臟瓣膜病變處的贅生物和左右心耳附壁血栓的脫落等；亦可來源于大動脈粥樣硬化的附壁血栓或粥樣斑塊的脫落和膿腫或膿毒血癥的細(xì)菌的栓子等?！　∧c系膜動脈栓塞的發(fā)生亦與腸系膜上動脈的解剖結(jié)構(gòu)有

8、關(guān)(圖1)。腸系膜上動脈從腹主動脈呈銳角分出，與主動