《心肌梗死》課件.ppt

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1、2012ST段抬高心梗指南株洲市人民醫(yī)院岳小東心梗定義要點(diǎn)1）逐漸增加的小批量心肌壞死可通過敏感性和心肌組織特異性標(biāo)志物的增加來監(jiān)測。2）心肌壞死可能源于非缺血性機(jī)制如心衰時，可稱心肌損傷而不稱心梗。心梗定義要點(diǎn)3）檢測到心肌標(biāo)記物（cTnI最佳），超過最高上限的99％正常參考人群可意味著心梗。同時伴有下列情況之一缺血癥狀新缺血ECG改變（新ST改變或新LBBB）出現(xiàn)病理性Q波影像血檢查提示新的心肌損失和新的局部室壁活動異常心梗定義要點(diǎn)1型：自發(fā)性心梗:與冠脈斑塊破裂有關(guān)。2型：主要是心肌耗氧供需不平衡。如冠脈痙攣、冠脈栓塞、貧血

2、、心律失常、高血壓或低血壓導(dǎo)致心肌血供應(yīng)減少或需求增加，形成心肌梗死3型：患者猝死，包括心臟驟停，常伴有提示心肌缺血的癥狀，ECG提示可能的新ST抬高、新LBBB或冠脈造影提示新鮮血栓，但猝死前未能采血檢測，或在標(biāo)志物升高前死亡分類心梗4a型：PCI相關(guān)的心肌梗死：肌鈣蛋白升高＞99%正常值上限5倍，或正常極基線水平升高、平衡、降低時肌鈣蛋白升高>20%診斷。4b型：冠脈造影提示支架內(nèi)血栓導(dǎo)致心梗5型：CABG相關(guān)心梗。肌鈣蛋白升高99%正常值上限10倍及心電圖改變，造影。流行病學(xué)50%以上的CHD死亡由AMI所致50％的AMI死

3、亡在1小時內(nèi)美國CHD/AMI死亡逐年下降中國CHD/AMI死亡逐年上升病理機(jī)制斑塊破裂斑塊破裂的結(jié)局：血栓形成，血流阻塞臨床癥狀及體征胸痛：部位、范圍、性質(zhì)、時間、緩解全身癥狀：大汗、發(fā)熱、WBC升高胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心衰：急性肺水腫心律失常：室性、房顫(24小時內(nèi))體征：S1下降、S3、S4、SM、心包摩擦音心電圖檢查要點(diǎn)：記錄等電位基線反復(fù)動態(tài)觀察與以往基礎(chǔ)心電圖比較心肌梗死演變超急性期提示AMI早期改變高尖T波可在臨床癥狀出現(xiàn)前只在面對梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)但不能作為診斷依據(jù)心肌梗死演變急性期ST段抬高提示心肌損傷ST段抬高提示

4、急性而非陳舊期心肌梗死演變急性期ST段抬高病理性Q波至少40ms寬Q波與部分細(xì)胞壞死有關(guān)心電圖標(biāo)準(zhǔn)J點(diǎn)后0.02秒的ST段抬高>1mm，相鄰2個導(dǎo)聯(lián)以上新出現(xiàn)的病理性Q波，時間0.04秒，深度0.2mm新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯病理性Q波多在癥狀后8~12小時內(nèi)出現(xiàn)左室正后壁心梗：V1及相鄰的右室導(dǎo)聯(lián)R波?0.04秒V1、V2ST段下移>1mm。右室心肌梗死：有下壁或正后壁心梗；一個以上的右胸導(dǎo)聯(lián)ST段上抬>1mm不典型ECG改變1.下壁心梗時II、III、avF呈rS型，r波幾乎直線上下2.側(cè)壁心梗V5、V6不出現(xiàn)Q波，表現(xiàn)為其R波顯

5、著減少3.前壁心梗V1~5不出現(xiàn)Q波，rV1>rV2>rV3,rV31mm與QRS一致的ST壓低>1mmQRS向下時ST上抬>5mm起搏時的心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)一樣急診室評價治療時間延遲的起始點(diǎn)由以往的“進(jìn)門時間”前移為“首次醫(yī)療接觸時間”。對院前急救提出更高要求。鑒別診斷主動脈夾層肺動脈栓塞潰瘍穿孔氣胸急性胰腺炎心包肥厚性心肌病不典型性心絞痛急性心肌梗死治療治療目的：1.緩解

6、疼痛；2.限制梗塞面積；3.減輕心臟負(fù)擔(dān)；4.防治并發(fā)癥；急診處理1.臥床休息2.記錄全導(dǎo)聯(lián)心電圖3.心電監(jiān)護(hù)：HR、BP每1/2小時至穩(wěn)定4.吸氧5.建立靜脈通道6.疼痛緩解前禁食，低脂、高鉀鎂食物7.通便藥物急診處理①與患者首次醫(yī)療接觸（FMC）后立即啟動診療程序；②在10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）；③對所有擬診STEMI患者啟動ECG監(jiān)測；急診處理④對有進(jìn)行性心肌缺血體征和癥狀患者，即使ECG不典型，亦應(yīng)積極處理；⑤院前處理STEMI患者須基于能迅速、有效實(shí)施再灌注治療區(qū)域網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，盡可能使更多患者接受直接PCI；

7、急診處理⑥能實(shí)施直接PCI的中心須提供24小時/7天服務(wù)，盡可能在接通知后60分鐘內(nèi)實(shí)施直接PCI；急診處理⑦所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)須記錄和監(jiān)測時間延誤，達(dá)到并堅(jiān)守以下質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，即FMC至記錄首份ECG≤10分鐘，F(xiàn)MC至實(shí)施再灌注溶栓≤30分鐘、直接PCI≤90分鐘（如癥狀發(fā)作＜120分鐘或直接到能實(shí)施PCI醫(yī)院，則≤60分鐘）。AMI的再灌注治療目的：縮小梗死范圍，挽救瀕死心肌改善心肌功能，促進(jìn)心肌恢復(fù)防止心梗復(fù)發(fā)，二級預(yù)防最重要措施延長存活時期，降低死亡率，改善預(yù)后方法：PCI，溶栓，CABG再灌注治療推薦治療延誤與目標(biāo)直接

8、PCI適應(yīng)癥手術(shù)方面直接PCI直接PCI手術(shù)方面圍手術(shù)期抗栓藥物推薦類別證據(jù)圍手術(shù)期抗栓藥物推薦類別證據(jù)圍手術(shù)期抗栓藥物推薦類別證據(jù)溶栓治療①對癥狀發(fā)作12小時內(nèi)無禁忌證患者，如無有經(jīng)驗(yàn)團(tuán)隊(duì)在FMC后120分鐘內(nèi)實(shí)施直接PCI，建議溶栓；②對早期（