牙齒美容修復術前協(xié)議書

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1、牙齒美容修復術前協(xié)議書一．患者必須與醫(yī)生良好溝通，詳細描述希望達到的牙齒美容修復效果，主治醫(yī)生將根據(jù)患者的實際牙齒狀況，為患者判斷能否達到期望效果。如果期望過高或偏離牙齒生理健康原則，主治醫(yī)生將與患者深入溝通，如果溝通不成功或難以達到效果，美容修復將不會開始。二．牙齒美容修復的設計以患者的牙齒健康為前提，主治醫(yī)生會結合患者的真實狀況為之設計至少兩套方案供患者選擇。對于牙齒排列不齊的患者，有必須告知患者可能正畸的義務。醫(yī)生應詳細向患者解釋鎖設計計劃的步驟、時間安排、費用、可能的維護手段。三．治療中，醫(yī)生會盡可能減少患者不適，患者也要注意在牙齒預備時絕不發(fā)生移動，以免發(fā)生事故。為安全考慮

2、，建議在術中最好關掉手機，或不接打電話。四．患者在術中如有輕微不適，如酸痛、水淋濕衣領、甚至張口時間較長導致疲勞，無需忍耐，只需“哼”出，或舉手示意，醫(yī)生會采取相應措施消除不適。五．對于牙齒排列不齊的患者，為矯正牙齒排列不齊，可能個別異位牙齒需要做去除牙髓、根管治療后排齊牙齒的修復，需向患者講清。六．患者需嚴格遵循醫(yī)生的要求，在美容修復開始后，不能食用過冷、過熱、辛辣等過度刺激食物，以免對牙髓造成過度刺激，導致牙髓炎癥。一般在戴牙后一周左右可以恢復正常。七．詳細向醫(yī)生說明您的身體狀況，如嚴重疾病、重大手術活過敏藥物等：八．因個體差異，少數(shù)患者可能對某些材料過敏，希望患者能如實告知醫(yī)生

3、，以便醫(yī)生為患者選擇更合適的材料。九．對于牙齒改形、牙齒排列不齊的患者，以及制作瓷貼面、硬質樹脂貼面的患者，醫(yī)生會建議患者制作術前蠟牙，以模擬術后美容牙齒的形態(tài)、排列。患者與醫(yī)生詳細溝通對術后形態(tài)、排列的意見、想法。醫(yī)生須根據(jù)患者的意見對蠟牙進行簡單的調改，直至患者滿意?；颊邔ο炑佬螒B(tài)排列確認滿意后，牙齒美容修復計劃才能正式開始。醫(yī)生會與技工溝通，要求技工根據(jù)蠟牙形態(tài)、排列制作最終美容修復體。十．患者戴牙前有充足的權利審視美容修復體的顏色和形狀，但要以首診時醫(yī)患雙方商討決定的方案為準。建議患者仔細研究修復體，確定滿意后，再請醫(yī)生粘接固定?；颊咄庹辰訛閷ΜF(xiàn)美容修復體效果的認可。一旦固

4、定后，如有異議并需拆除重做，本診所將酌情收費50%。十一.初戴修復體可能會有冷熱輕微敏感等一些癥狀，請及時與醫(yī)生聯(lián)系并詳細描述情況，視需要復診，一般幾天內可以迅速解決。十二.牙齒美容修復體制作時間一般為7到10天，為更好的質量，希望患者能在時間方面加以支持，共同達到完美效果。十三.對于在外院制作的修復體如拆除時，由于原修復體內部狀況復雜，可能導致牙冠折斷等，需額外樁核修復。修復體拆除后，可能由于牙周炎癥需要牙周治療并等待牙周炎癥恢復再開始修復，以達到最佳美容修復效果，希望患者理解。十四.醫(yī)患雙方協(xié)商后，一致同意確定牙齒美容修復目的為：_________________________

5、_________________________________________________________________________________________________________________十五、醫(yī)患雙方協(xié)商后，一致同意修復種類為：_____________________________________________________________________十六、醫(yī)患雙方協(xié)商后，一致同意確定修復范圍為：上頜：__________________________________________________下頜：_____________

6、_____________________________________十七、本次牙齒修復價格為：人民幣_____萬_____仟_____佰_____拾_____元整。本價格含___________________________________________________費用，不含__________________________________________________________費用。十八、為修復設計、治療的連貫性，未經(jīng)主治醫(yī)生同意，請勿讓其他醫(yī)療機構參與修復。否則，恕本診所不能確保最終美容修復的質量。十九、患者應遵守醫(yī)囑，配合治療，定時修復。為您做好后期

7、與長期維護是主治醫(yī)生的責任，希望能多與醫(yī)生聯(lián)系，經(jīng)常通報情況。為了您的牙齒健康，本診所建議您每半年做一次全面的口腔檢查及專業(yè)的口腔清潔。并建議您長期使用牙線維護牙周健康。二十、建議患者術后不要使用含有洗必太的漱口水或藥物，以免對瓷冠顏色造成影響。二十一、建議患者術后不要使用含有酒精的漱口水，建議不要酗酒，以免酒精會影響樹脂粘接劑的效果，促使其老化。二十二、本診所美容修復免費保修時間為___年，除外傷原因損壞需收取50%費用外，其他情況損壞一律免收費用（不含