嗜鉻細胞瘤手術的麻醉

嗜鉻細胞瘤手術的麻醉

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1、嗜鉻細胞瘤手術病人的麻醉導言嗜鉻細胞瘤由嗜鉻細胞所形成,90%發(fā)生于腎上腺髓質(zhì),10%可發(fā)生于其它含有嗜鉻細胞的組織,如交感神經(jīng)節(jié)均有可能發(fā)生,異位的嗜鉻細胞瘤還可出現(xiàn)在腸系膜下靜脈、膀胱等部位。內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過多是嗜鉻細胞瘤的基本病理生理變化,腫瘤可持續(xù)或間斷合成和分泌大量的兒茶酚胺,可比體內(nèi)正常水平高20-50倍,甚至高達100倍,由此可產(chǎn)生與此有關的一系列臨床癥狀,主要以心血管系病理改變?yōu)橹?。患者典型的臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性(1/3)或持續(xù)性(2/3)高血壓,多汗、頭痛、心悸、氣短、惡心、嘔吐,陣發(fā)性蒼白,基礎代謝率增高,多伴有體溫升高,有些患者伴有高血糖和尿糖(+)以及兒茶酚胺

2、型心肌病。長期惡性高血壓可繼發(fā)心肌勞損、冠狀血管供血不足、腎功能障礙、視網(wǎng)膜炎、糖尿病等。手術中的精神緊張、創(chuàng)傷刺激、腫瘤部位的擠壓等均可誘發(fā)兒茶酚胺的釋放,出現(xiàn)嚴重高血壓危象,甚或心力衰竭、腦出血等,而一旦腫瘤血流完全阻斷后又會出現(xiàn)完全相反的結(jié)果,這是由于兒茶酚胺急劇下降的原因,表現(xiàn)為嚴重低血壓等循環(huán)紊亂。循環(huán)功能表現(xiàn)的這種急劇變化是麻醉與手術危險性的根本原因,因而明確術前診斷,術前準備充分,術中嚴密監(jiān)測,盡可能抑制兒茶酚胺的釋放,并控制血流動力學改變是嗜鉻細胞瘤術麻醉成功的關鍵。18嗜鉻細胞瘤病理生理和臨床表現(xiàn)嗜鉻細胞瘤以分泌去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺為主的不同,臨床表現(xiàn)也各

3、有差異,以高血壓為主要癥狀者可能腫瘤分泌的激素是以去甲腎上腺素為主,如高血壓較輕而代謝方面改變較顯著,如糖尿、基礎代謝率較高、低熱等癥狀,則以腎上腺素為主。高血壓發(fā)作約1/3為陣發(fā)性,約2/3為持續(xù)性。以分泌去甲腎上腺為主表現(xiàn)以高血壓為主的腫瘤處理相對簡單;而對于腎上腺素為主表現(xiàn)有代謝功能紊亂者處理則相對較復雜。1、高血壓??嗜鉻細胞瘤的特點是陣發(fā)性不穩(wěn)定性高血壓。腎上腺髓質(zhì)如同巨大的交感神經(jīng)末梢,平時釋放正常量兒茶酚胺進入血液,作用于全身器官的相應受體。一旦轉(zhuǎn)為腫瘤,腫瘤持續(xù)釋放大量兒茶酚胺,促使交感神經(jīng)經(jīng)常處于過度興奮狀態(tài),由此可出現(xiàn)一系列相應的征象。如果腫瘤以釋放腎上腺素為主者

4、,征象有血壓升高、脈壓宏大、心動過速、心律失常及血糖升高;以釋放去甲腎上腺素為主者,主要表現(xiàn)為血壓升高。由于瘤體可呈間歇性分泌,病人在持續(xù)高血壓的基礎上主要表現(xiàn)為陣發(fā)性加劇,收縮壓可達200-300mmHg,當β受體興奮而血管擴張也可出現(xiàn)高血壓、低血壓交替;也有血壓不高者為無活性內(nèi)分泌瘤。2、代謝紊亂??高濃度兒茶酚胺,使糖元分解增加,同時抑制胰島素分泌,空腹血糖增加,糖耐量降低和出現(xiàn)尿糖,脂肪分解增加,病人消瘦乏力,基礎代謝率上升,中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)興奮,氧耗量增加,類似甲狀腺亢進。183、心臟病變??長期大量兒茶酚胺釋放引起周圍血管收縮,增加心臟后負荷,同時也直接損害心肌,心肌的

5、缺血缺氧逐漸加重,出現(xiàn)退行性心肌變性、壞死、彌漫性心肌水腫、心肌纖維變性,稱為兒茶酚胺心肌病。嗜鉻細胞瘤手術麻醉的危險性嗜鉻細胞瘤的圍術期風險極大,主要是急劇的新流動力學改變所致。1、高血壓危象??收縮壓?250mmHg持續(xù)1分鐘以上,嗜鉻細胞瘤病人術前檢查、麻醉誘導、體位改變、皮膚及腹膜切開,特別是在手術探查、腫瘤分離、擠壓時可發(fā)生血壓驟升出現(xiàn)高血壓危象。高血壓危象發(fā)生時因血壓劇升而誘發(fā)左心衰、肺水腫、嚴重心律失常、腦血管意外和腎上腺出些等致命并發(fā)癥。2、嗜鉻細胞瘤危象??處在圍術期出現(xiàn)高血壓危象外還可出現(xiàn)休克、心律失常、急性左心衰、肺水腫甚至猝死?;疽愿哐獕罕憩F(xiàn)差不多。3、嚴重

6、的低血壓??當腫瘤切除后,兒茶酚胺分泌減少和血中濃度急劇下降,使原來處于收縮狀態(tài)的血管突然擴張,致使血管床容積與血容量之間比例嚴重失調(diào),加之心泵收縮減弱、心排血量降低,致血壓嚴重下降發(fā)生低血壓休克、心源性休克和代謝性酸中毒等。4、嚴重的代謝紊亂??如高血糖、低血K+、酸中毒等。嗜鉻細胞瘤病人的麻醉前準備(一)控制高血壓18術前需要應用腎上腺素能阻滯藥作充分準備。大多數(shù)嗜鉻細胞瘤易分泌去甲腎上腺素為主,采用α受體阻滯劑酚妥拉明或苯芐胺以緩解去甲腎上腺素過多導致的血管收縮,控制高血壓,減輕心臟負荷和肺充血、水腫的程度,使血管床容積增大,增加血容量,如選用哌唑嗪、酚芐明、酚妥拉明等。β-受

7、體阻滯藥主要用于控制心動過速、心律失常等,但并非需常規(guī)使用,只在α-受體阻滯藥發(fā)揮作用后,而β-受體處于相對興奮,表現(xiàn)為心動過速或心律失常時使用。β-腎上腺素能阻滯藥一般不能單獨使用,只能在應用α-阻滯藥見效后才允許應用,否則有可能引起強烈的全身血管收縮,而導致嚴重高血壓危象及心力衰竭。術前應用酚芐明﹥20天對減少術中血壓波動有重要意義。術前不停藥直至手術曰晨。有陣發(fā)性心動過隨時最好選用朝短效β受體阻滯劑艾司洛爾0.5mg/kg靜注。1.α-腎上腺素能受體

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