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《許定國(guó),病情交待.doc》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫(kù)。
1、病情告知患者陳治芬，女，71歲，因“右側(cè)肢體活動(dòng)受限1天”于2012.04.29.10:00入院。查：血壓：170/190mmHg,神志清楚、雙瞳等圓等大D=3.0mm對(duì)光反射靈敏，雙肺聞及濕性羅音。神經(jīng)系統(tǒng)：右側(cè)肢體活動(dòng)受限、上肢肌力III級(jí)，下肢肌力II級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常。根據(jù)病史、體征，初步診斷：1、左側(cè)輻射區(qū)腔隙性腦梗塞，2、左側(cè)上頜竇炎，3、原發(fā)性高血壓。治療方案：1．按外科常規(guī)護(hù)理Ⅱ級(jí)、臥床休息、家人陪護(hù)。2．告知病情、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察神志瞳孔和語言，左側(cè)肢體及活動(dòng)情況，3.多飲水，低鹽低脂、清淡飲食。4．給予抗炎、降壓、護(hù)腦補(bǔ)液對(duì)癥處理。5、進(jìn)一步完成
2、輔查病情預(yù)后：1、經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)出院、2、經(jīng)治療后病情惡化、再次并發(fā)顱內(nèi)出血，搶救無效危及病人生命。3、治療中病人出現(xiàn)泌尿系感染、褥瘡形成、加重病情。4、因本院條件有限、病人可隨時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療患者或家屬簽字：醫(yī)師：袁僑2012.04.29病情交待患者：陳永華，因“全身酸痛、乏力1天”于2012.04.09.11:30入院，入院查體：T：36.8℃，BP：170/90mmHg雙肺呼吸音粗，未聞及濕性羅音及哮鳴音，心律不齊，未聞及明顯雜音，余（—）。輔查：心電圖：ST-T異常，I度房室傳導(dǎo)阻滯,B超示：未見異常，胸片：肺氣腫征象。根據(jù)病史、體征，輔查初步診斷為：急
3、性上呼吸道感染，原發(fā)性高血壓。今治療，現(xiàn)病人反復(fù)出現(xiàn)暈厥，現(xiàn)再次出現(xiàn)，查病人呈昏迷狀，呼之不應(yīng)，心律不齊，心率60-140次/分，BP:150/90mmHg于以上氧、補(bǔ)液，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，支持，對(duì)癥治療后現(xiàn)病人稍好轉(zhuǎn)，現(xiàn)告知其家屬：病人可能再次出現(xiàn)暈厥，甚至出現(xiàn)心衰，呼衰，搶救無效。因本院條件有限，建議轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院治療，今告知病情于家屬。家屬簽字：醫(yī)師簽名：袁僑2012-04-10-14:50習(xí)水縣桑木鎮(zhèn)衛(wèi)生院病情告知書姓名：許定國(guó)性別：男年齡：60告知時(shí)間：2012.04.29.14:00病情摘要：患者因“自服藥酒約1小時(shí)（藥名不詳）?！?，于2012-04-29-12：
4、40急診入院，查：神志清、無牙關(guān)緊閉、無口吐白沫，無四肢麻木，雙瞳縮小D左=D右約3mm,對(duì)光反射存在，血壓：110/70mmHg,雙肺未聞及濕性羅音。根據(jù)病史、體征，初步診斷：急性烏頭堿中毒。治療方案：1、立即進(jìn)搶救室清水洗胃、導(dǎo)瀉。2、建立靜脈通道、利尿，3、上心電監(jiān)護(hù)，上氧、保留導(dǎo)尿、密觀病情。病情預(yù)后：1、經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)出院。2、經(jīng)治療后病情惡化、烏頭堿對(duì)心臟、肝臟、腎臟毒性作用致多器官功能衰竭而死亡。3、經(jīng)治療后出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥、如癲癇、神經(jīng)分裂、癔癥等神經(jīng)精神癥狀。4、經(jīng)治療后病情反彈，病人死亡。5、因本院條件有限、經(jīng)積極搶救后，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療?；?/p>
5、者及家屬意見：患方簽字：醫(yī)師簽名：殷科強(qiáng)手簽名：2012年04月29日病情交待患者：胥升榮、男、48歲，因“反復(fù)喘累2年，再發(fā)伴呼吸困難2小時(shí)”于2012.04.20.17:40入院，2年前因車禍致雙下肢癱瘓。入院查體：T：36.8℃，P：140次/分，R：23次/分，BP：110/70mmHg背入病房?？诖桨l(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音及濕性羅音，律齊，未聞及明顯雜音，余（—）。輔查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.3X109/L,根據(jù)病史、體征，輔查初步診斷為：1、支氣管哮喘，2、癱瘓。入院后予以持續(xù)低流量上氧、平喘，抗過敏，補(bǔ)液，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，支持，對(duì)癥治療后現(xiàn)病人稍好
6、轉(zhuǎn)，現(xiàn)告知其家屬：病人可能為高位癱瘓所致，甚至出現(xiàn)心衰，呼衰，搶救無效。因本院條件有限，建議轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院治療，今告知病情于家屬。家屬簽字：醫(yī)師簽名：袁僑2012-04-20-18:30
