基本醫(yī)療保險個人賬戶支付能力探討.doc

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1、基本醫(yī)療保險個人賬戶支付能力探討摘要:基本醫(yī)療保險個人賬戶設立的基本功能是支付功能,在參保人員就醫(yī)時輔助社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金提供經濟補償,減輕患者及其家庭的經濟負擔。目前醫(yī)保個人賬戶的支付能力從總體上看沒能達到既定目的。從拓寬使用范圍,賦予個人賬戶新功能等四方面探索提高醫(yī)保個人賬戶支付能力的方法。關鍵詞:基本醫(yī)療保險;個人賬戶;支付能力基本醫(yī)療保險個人賬戶只為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人設立,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險則沒有設立個人賬戶。醫(yī)保個人賬戶有兩個主要功能:其一,儲蓄積累功能。其二,支付功能。

2、支付功能是指,個人賬戶通常被用來支付參保人的特定醫(yī)療費用,包括定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用;定點零售藥店的購藥支出;定點醫(yī)院住院、門診特定項目基本醫(yī)療費用中,統(tǒng)籌基金起付標準以下的費用。支付功能是醫(yī)保個人賬戶最基礎也是最根本的功能,目前醫(yī)保個人賬戶能否在實際診療活動發(fā)生時最大限度的利用其特有的支付能力來輔助統(tǒng)籌基金為參保人員治療疾病提供經濟補償,通過以下幾方面顯現(xiàn)。一、醫(yī)保個人賬戶使用范圍較窄醫(yī)保個人賬戶使用范圍主要包括兩個方面:支付定點醫(yī)療機構門診醫(yī)療醫(yī)藥費用,支付購買定點藥店醫(yī)保藥品的費用,嚴格按

3、照基本醫(yī)療保險的“三大目錄”執(zhí)行,即基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準。個人賬戶使用范圍嚴格遵守醫(yī)?!叭俊钡囊?guī)定,由定點機構、責任醫(yī)師和患者個人負擔超出規(guī)定的費用;嚴禁持他人醫(yī)保卡就醫(yī)取藥,甚至親屬之間互相使用醫(yī)??ㄒ彩遣豢梢缘模诨颊呔歪t(yī)時定點醫(yī)院和藥店須認真核實就診患者身份與醫(yī)??ㄊ欠裣喾?,發(fā)現(xiàn)有冒用他人醫(yī)??ň歪t(yī)的行為,立即對患者、定點醫(yī)療機構、責任醫(yī)師進行嚴厲懲處。二、個人賬戶積累難以滿足藥品診療費用4基本醫(yī)療保險個人賬戶由參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費和所在單位繳納的基本

4、醫(yī)療保險費組成。在持醫(yī)??ň歪t(yī)時,普通門診患者和門診特殊病患者都可以使用個人賬戶。我國人力資源和社會保障部發(fā)布《2014年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示,截至2014年,我國醫(yī)保個人賬戶累積金額達3913億元,參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)28296萬人,個人賬戶平均累積額為1382.88元。根據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《2014年1-11月全國二級以上公立醫(yī)院病人費用情況》,從全國數(shù)據(jù)上看,次均門診費用方面:全國三級公立醫(yī)院次均門診費用為267.9元;二級公立醫(yī)院次均門診

5、費用為176.3元。人均住院費用:全國三級公立醫(yī)院人均住院費用為12136.5元,二級公立醫(yī)院人均住院費用為5171.5元。在患者門診就醫(yī)時個人賬戶可以充分發(fā)揮作用,而在住院時最多可以支付11.39%的住院費。從地方數(shù)據(jù)上看,以天津市為例,按照天津城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇規(guī)定,門診特殊病人的起醫(yī)保起付線標準是1300元,個人賬戶只夠付到起付線水平,一盒普通的降糖西藥阿卡波糖片(糖尿病門特西藥)需74元,可以服用一周左右,之后的診療藥品費用都需要社保統(tǒng)籌支付。可見個人賬戶在慢性病治療和住院方面發(fā)揮的作

6、用非常有限。三、醫(yī)保個人賬戶年齡分布不均衡根據(jù)2016年1月1日至2016年4月30日我院門診數(shù)據(jù)統(tǒng)計,前來我院就診的參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的患者人數(shù)為6467人.個人賬戶累計額按照年齡比較,29周歲以下人群由于剛參加工作不久,個人賬戶積累少;30-49周歲的人群工作年限長,身體素質尚處于平穩(wěn)狀態(tài),醫(yī)療衛(wèi)生方面消費需求相比老年人較少,個人賬戶積累較多。人體健康狀況規(guī)律呈現(xiàn)拋物線的走勢,所以從大概50周歲之后,尋醫(yī)就診的頻次在增加,用于醫(yī)療衛(wèi)生方面的費用頻繁,個人賬戶就會相應減少。個人賬戶積累額按照

7、年齡分析整體呈現(xiàn)不均衡狀態(tài),醫(yī)療衛(wèi)生需求更多的老年人積累額卻是最少,而青壯中年人醫(yī)療衛(wèi)生需求相對較少的群體積累額較多。四、提高醫(yī)保個人賬戶支付能力的對策(一)逐步拓寬醫(yī)保個人賬戶使用范圍4增加“三大目錄”醫(yī)保支付藥品種類和診療項目。醫(yī)?!叭竽夸洝敝械摹皣帨首帧彼幤?,分為甲類和乙類兩種,而“丙類”藥品并沒有收入醫(yī)保目錄,即不在醫(yī)保報銷的范圍內,無法使用個人賬戶購買。丙類藥品多為保健藥品、新出的藥品,也包括一些常用藥,如眼藥水、跌打損傷藥酒、藥膏、維生素片、止痛片等,常用丙類藥品的價格便宜,市場剛性

8、需求較大,而保健品價格高,屬于市場彈性需求。醫(yī)保個人賬戶可以在“三大目錄”基礎上逐步涵蓋某些丙類常用藥品,充分利用各年齡段閑置的個人賬戶,以求滿足市場合理需求,優(yōu)化配置醫(yī)療藥品資源。在醫(yī)保“三大目錄”中不予報銷的診療項目也可適當增加,如各類器官或組織移植的器官源或組織源等重大疾病,此類疾病給普通家庭帶來重大經濟損失,利用個人賬戶支付功能,緩解此類疾病患者沉重的經濟壓力和心理壓力是非常必要的。(二)將個人賬戶發(fā)展完善成為健康賬戶我國的社會醫(yī)療保險是在參保人員生病就醫(yī)時分

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