醫(yī)療保險稽核工作基本思路.doc

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1、醫(yī)療保險稽核工作基本思路摘要：在長期的社會發(fā)展過程中，隨著我國醫(yī)療保險制度改革的深入發(fā)展，醫(yī)療保險已逐步覆蓋城鎮(zhèn)大部分職工、城鄉(xiāng)居民。醫(yī)療保險有服務(wù)職能又有保險基金的管理職能。醫(yī)療稽核工作仍存在著一些薄弱環(huán)節(jié)，如人手緊張，缺乏對醫(yī)療浪費、欺詐現(xiàn)象的核查措施等，致使醫(yī)療保險基金存在一些問題，因此強化醫(yī)?；斯ぷ鲗ΡＵ下毠めt(yī)療合法權(quán)益，防止基金流失，有十分重要的意義。關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險;稽核;思路從本質(zhì)上來說，作為醫(yī)療保險基金的一個重要環(huán)節(jié)，抓好醫(yī)療保險稽核工作，不僅能夠確保參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，又能有效地控制不合理醫(yī)療費用的支出，保證醫(yī)療保險基金安全、良

2、性運行，同時也能引導醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，遏制違規(guī)欺詐行為的發(fā)生，防范醫(yī)療保險基金的支付風險。一、醫(yī)療保險稽核工作的問題分析1.定點機構(gòu)稽核存在難度就針對于該問題而言，主要還是存在過度治療的現(xiàn)象，其臨床表現(xiàn)為:有的過度檢查、治療、過度用藥、誘導消費等現(xiàn)象，雖然臨沂市當前公立醫(yī)院已經(jīng)進行了改革，實行了基本目錄用藥，藥品取消了加成，執(zhí)行零差價，但在參保人員就診時，醫(yī)療機構(gòu)為了增加收入以補貼取消藥品加成減少的利潤，過度檢驗、檢查等現(xiàn)象比較普遍。同時降低入院標準，小病大治，且入院后動輒做一些不必要的高、新、精項目檢查，以增加經(jīng)濟收入。2.技術(shù)創(chuàng)新導致費用上升隨

3、著醫(yī)學不斷發(fā)展，新技術(shù)、新儀器、新設(shè)備和新藥品進入醫(yī)院，絕大多數(shù)享受醫(yī)保的患者對醫(yī)生開出的檢查單，特別是一些專業(yè)性很強的檢查項目，醫(yī)生推薦的許多治療藥物包括貴重藥品和新特藥，其是否合理與必需，根本無法判斷，一般能用拍片的建議用CT，簡單的頭痛就建議做化驗、做CT檢查，一點不舒服就建議核磁共振等現(xiàn)象，提高檢查層次，導致醫(yī)?；颊叩目傋≡嘿M用不斷上升。3.醫(yī)療保險稽核力量相對有限3對醫(yī)院無法實施全面稽核。由于缺乏更加主動有效的監(jiān)管機制，直接影響著監(jiān)管的效力和運作效能。隨著醫(yī)改的不斷深入，監(jiān)管工作面臨的矛盾更加突出，目前，醫(yī)療保險實行全覆蓋，而醫(yī)療保險稽核人員

4、配備非常有限；而臨床實踐中的病種較多，面對定點醫(yī)療機構(gòu)不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越來越大，對監(jiān)管人員的專業(yè)技術(shù)水平提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險欺詐行為查處難。隨著醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的深入拓展和科學技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療保險欺詐行為越加復(fù)雜和隱蔽，管理和查處難度也隨之越來越大。二、加強醫(yī)療保險稽核工作的基本思路1.與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議要想有效的強化醫(yī)療保險的稽核工作，首先就要求我們?nèi)ψズ门c定點醫(yī)療機構(gòu)、定點門診、定點藥店服務(wù)協(xié)議的簽訂，做到每個定點單位由主要負責人簽字，從行政管理轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)議管理，把“兩個兩定”引入競爭機制，統(tǒng)一制定明確的醫(yī)療保險服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)要求

5、等各項指標的準入和退出標準，將社會信譽好誠實守信的醫(yī)療機構(gòu)納入“定點”范圍，嚴重違反醫(yī)療保險政策的取消定點資格。通過制度建設(shè)，讓定點醫(yī)療機構(gòu)的準入和退出均接受參保人員的監(jiān)督和社會監(jiān)督，形成良性的進入和退出機制。2.建立健全協(xié)作稽核機制建立各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間協(xié)查、違規(guī)處理反饋機制。隨著省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)的開展，要明確參保地與就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)各自的職責，要實行醫(yī)療機構(gòu)屬地管理的原則:參保地負責轉(zhuǎn)診手續(xù)的審核備案管理，就醫(yī)地要負責住院患者的身份核實以及醫(yī)療費用的監(jiān)管，杜絕醫(yī)療機構(gòu)對非參保地就醫(yī)患者一樣政策兩樣對待。3.強力推進對服務(wù)協(xié)議的管理3對審定的定點醫(yī)療

6、服務(wù)機構(gòu)要全部簽訂協(xié)議，實行協(xié)議管理，加強定點醫(yī)療機構(gòu)的分級管理。協(xié)議要細化服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量等指標，要明確雙方責任、權(quán)利和義務(wù)，對不按照協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)的“兩定”機構(gòu)，實行退出機制，取消定點資格。制定“兩定”醫(yī)療機構(gòu)年度考核辦法，嚴格按照考核辦法考核，對考核不合格的定點醫(yī)療機構(gòu)進行通報批評，并責令限期整改，對服務(wù)優(yōu)秀的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)予以表彰獎勵。在審定定點醫(yī)療機構(gòu)時，要嚴格定點條件，充分考慮備藥率、服務(wù)能力、規(guī)模條件等，按照“方便參保人員就近就醫(yī)、購藥和促進充分競爭”的原則，將達到條件的各類醫(yī)療機構(gòu)逐步納入定點范圍，增加參?；颊哌x擇空間。4.加強醫(yī)保稽查的

7、隊伍建設(shè)加強稽核經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)學習，提高醫(yī)學專業(yè)素質(zhì)，提高識別醫(yī)保欺詐行為的敏銳度和洞察能力，樹立管理就是提供服務(wù)的思想，不斷增強服務(wù)意識，完善服務(wù)內(nèi)容和手段。通過各種形式的培訓，促使工作人員提高整體素質(zhì)，建成一批能勝任醫(yī)療保險工作，可獨當一面的高素質(zhì)醫(yī)療保險稽查隊伍。總而言之，新醫(yī)改的不斷推進以及農(nóng)村合作醫(yī)療的興起，人們充分感受到了國家醫(yī)保政策帶來的好處。因此，醫(yī)療保險的工作任務(wù)不斷加大，同時也出現(xiàn)了一些違規(guī)操作的現(xiàn)象，這些違規(guī)現(xiàn)象極大地阻礙了新醫(yī)改政策的健康推行同時也極大的浪費了國家資源。這就要求我們必須建立相應(yīng)的醫(yī)療保險專項稽核工作以約束各醫(yī)療機

8、構(gòu)和工作人員，減少違規(guī)現(xiàn)象的產(chǎn)生，確保國家的醫(yī)療保險基金真正用到參保人的身上，減輕參保人的負擔