肺栓塞與深靜脈血栓.ppt

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1、肺栓塞與深靜脈血栓秦云霞肺栓塞的概念肺栓塞(PE）：是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥(PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型,即通常所稱肺栓塞肺梗塞的概念肺梗塞（PI）：是指肺栓塞后因血流阻斷而引起的肺組織壞死。深靜脈血栓的概念深靜脈血栓（DVT):是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。下肢深靜脈血栓（LDVT):最為常見，其中左下肢發(fā)病高于右下肢。DVT的臨床癥狀DVT

2、經(jīng)常是無癥狀的小腿痛或觸痛，或者兩者兼具腫脹與浮腫遠(yuǎn)端DVT膝關(guān)節(jié)以下腫脹，近端DVT腫脹直至腹股溝皮膚溫度升高淺靜脈擴(kuò)張PTE的危險(xiǎn)因素遺傳性因素：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等危險(xiǎn)因素繼發(fā)危險(xiǎn)因素：高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動(dòng)靜脈曲張妊娠和服用避孕外科手術(shù)植入人工假體等骨折和創(chuàng)傷肥胖心肺腦血管疾病吸煙腎病綜合癥長途旅行血栓形成的原因靜脈血流緩慢靜脈壁損傷：1、化學(xué)性損傷2、機(jī)械性損傷3、感染性損傷血液高凝狀態(tài)肺栓塞

3、的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣主要決定血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2-3個(gè)肺段，可無任何癥狀；重者15-16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。臨床表現(xiàn)一、肺栓塞癥狀：不明原因的呼吸困難：栓塞后即刻出現(xiàn)，活動(dòng)后明顯，呼吸頻率>20次/分胸痛(胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血：當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為“肺梗死三聯(lián)征”咳嗽臨床表現(xiàn)二、肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至

4、休克；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38℃以上。實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2增大，也可完全正常血漿D-二聚體（D-dimer）急性PTE時(shí)D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除影像學(xué)檢查及其他檢查X線胸片放射性核素肺通氣/灌注掃描肺動(dòng)脈造影檢查(PAA)螺旋/電子束CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）:是常用的PTE確診手段之一磁共振成像（MRI）超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查心電圖檢查　大部分PTE病人可出現(xiàn)心電圖異常，但無特異性。PTE的診斷疑診如患者出現(xiàn)PT

5、E上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險(xiǎn)因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D檢查X線檢查超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體PTE的診斷確診在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PE的情況下，應(yīng)安排PE的確診檢查，包括以下4項(xiàng)，其中1項(xiàng)陽性即可明確診斷。放射性核素肺通氣／灌注掃描螺旋CT和電子束CT磁共振顯像（MRI）肺動(dòng)脈造影PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器抗凝治療抗凝藥物：普通肝素

6、（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）抗凝的禁忌癥：活動(dòng)性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。普通肝素靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣皮下注射根據(jù)體重給藥每日1—2次，需使用5—10天抗凝治療華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1～3天加用,肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少

7、4～5d,INR連續(xù)二天達(dá)2--3后停用監(jiān)測方法：凝血酶原時(shí)間(PT)或INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因，＞3～6個(gè)月，或終生溶栓治療時(shí)機(jī)選擇：溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可考慮進(jìn)行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓溶栓治療禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對于危及生命的PTE，上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證相對禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴(yán)重創(chuàng)作、重度高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全等。目前臨床可能性

8、的評估方法Wells評分項(xiàng)目分?jǐn)?shù)PEorDVT病史+1.5HR＞100次/分+1.5近期手術(shù)或制動(dòng)+1.5深靜脈血栓征象+3除PE外無法用其他診斷解釋+3咯血+1癌癥+1臨床可能性分?jǐn)?shù)低度＜2中度2--5高度≥6改良Geneva評分＞65歲+1DVTorPE病史+31月內(nèi)全麻手術(shù)或下肢骨折+2活動(dòng)性惡性腫瘤（實(shí)體or