社會醫(yī)療保險意外傷害.ppt

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1、意外傷害業(yè)務(wù)培訓(xùn)王繼偉2014年12月12日主要內(nèi)容意外傷害管理簡介意外傷害保障管理辦法要點介紹意外傷害管理經(jīng)辦流程監(jiān)督管理和有關(guān)要求意外傷害管理簡介商業(yè)保險：意外傷害定義意外傷害是指因外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的事故，導(dǎo)致了身體傷害。主要指急性外傷：例如骨折、腦外傷等。社會醫(yī)療保險：廣，不限于商業(yè)保險的意外傷害。病種管理：常見的有骨折、腦外傷、各類跌打損傷、藥物中毒、食物中毒、燒傷燙傷、酸、堿、煤氣等化學(xué)物質(zhì)致傷等。意外傷害保障管理辦法要點介紹適用范圍：社會醫(yī)療保險參保人。管理模式：各經(jīng)辦機構(gòu)負責轄區(qū)內(nèi)意外傷害的審批管理。實行多級審批制度分意外傷害聯(lián)網(wǎng)與非聯(lián)網(wǎng)審批兩種形式。意外傷

2、害保障管理辦法要點介紹意外傷害支付范圍本辦法第四條規(guī)定：參保人因下列情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用，可納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）參保人在無責任人情況下發(fā)生的意外傷害；（二）經(jīng)有關(guān)部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害；意外傷害保障管理辦法要點介紹（三）因他人違法行為導(dǎo)致參保人傷害的刑事或治安案件，經(jīng)人民法院判決、裁定后，責任人無賠償或有部分賠償能力的；或自傷害發(fā)生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責任人的；（四）其他經(jīng)人民法院判決、裁定后，責任人無賠償或有部分賠償能力的。意外傷害保障管理辦法要點介紹意外傷害不支付的情形：本辦法第五條規(guī)定：參保人發(fā)生的意外傷害符合第四條規(guī)定，但有下列情形

3、之一的，其意外傷害醫(yī)療費用不納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）有隱瞞、欺詐行為的，包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經(jīng)過、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等隱瞞、欺詐行為；（二）實施吸毒、使用管制藥品(遵醫(yī)囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的；（三）除本辦法第四條第（三）、（四）項規(guī)定的情形外，應(yīng)當由責任人負擔的；（四）機動車道路交通事故；（五）應(yīng)當從工傷保險基金或生育保險基金中支付的；（六）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；（七）在境外發(fā)生的醫(yī)療費用。意外傷害保障管理辦法要點介紹參保人發(fā)生意外傷害的待遇標準：（一）參保人因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由社會醫(yī)療保險基金按照社會

4、醫(yī)療保險住院待遇標準支付。（二）少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費用，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)超過100元以上的部分，由基本醫(yī)療保險基金按照90%的比例支付，年度最高支付2000元。享受獨生子女待遇的少年兒童，基本醫(yī)療保險基金支付比例增加5個百分點。意外傷害管理經(jīng)辦流程兩種申報程序：一、意外傷害聯(lián)網(wǎng)申報流程二、意外傷害非聯(lián)網(wǎng)申報流程意外傷害管理經(jīng)辦流程—聯(lián)網(wǎng)流程聯(lián)網(wǎng)申報流程（本市住院聯(lián)網(wǎng)的）一、網(wǎng)上申報入院48小時內(nèi)；書面申報--填寫《意外傷害情況說明表》二、初審3個工作日，通過/未通過/上報材料三、復(fù)審（1）參保人按照要求上報材料（2）經(jīng)辦機構(gòu)核查、審批（3）時限：10個工

5、作日，最長不超過20個工作日。意外傷害管理經(jīng)辦流程四、復(fù)審情形有下列情形之一的，需進行復(fù)審：（1）多部位復(fù)合傷；（2）重度顱腦損傷；（3）描述不清，需進一步核實的；（4）可能涉及因公受傷、工傷、校方責任或第三人責任的。意外傷害管理經(jīng)辦流程五、復(fù)審攜帶材料參保人或其委托代理人在收到復(fù)審要求3個工作日內(nèi)，攜帶以下材料到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理意外傷害復(fù)審手續(xù)：（1）《青島市社會醫(yī)療保險意外傷害申請表》；（2）門（急）診病歷；（3）參保人所在工作單位、學(xué)?；虼澹ň樱┟裎瘑T會出具的意外傷害發(fā)生時間、地點、原因和經(jīng)過等情況的相關(guān)證明；（4）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)認為有必要提供的其他證明材料。六、經(jīng)辦機構(gòu)：醫(yī)

6、療機構(gòu)所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。意外傷害管理經(jīng)辦流程—非聯(lián)網(wǎng)流程非聯(lián)網(wǎng)申報流程一、申報情形：1、少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費用；2、在異地發(fā)生的；3、經(jīng)有關(guān)部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害，責任人按有關(guān)法律法規(guī)先行賠償后，由參保人承擔責任部分的；4、本辦法第四條第（三）、（四）項規(guī)定的情形；5、欠費補報的。意外傷害管理經(jīng)辦流程—非聯(lián)網(wǎng)流程二、特殊材料1、參保人承擔部分責任的，需提供人民法院判決書、裁定書或校方責任保險理賠單原件；2、責任人無賠償或具有部分賠償能力的，需提供人民法院出具的賠償能力的相關(guān)材料；3、刑事或治安案件未破獲的，需提供公安機關(guān)出具的無法確定責任人的相關(guān)

7、材料三、經(jīng)辦機構(gòu)：到參人所屬地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或其指定部門辦理申報手續(xù)：意外傷害管理經(jīng)辦流程—費用結(jié)算（一）聯(lián)網(wǎng)申報的實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。（二）非聯(lián)網(wǎng)申報的個人先行墊付。治療結(jié)束后，攜帶門（急）診病歷、住院病歷復(fù)印件、費用匯總明細和有效票據(jù)等到經(jīng)辦機構(gòu)辦理。（三）經(jīng)有關(guān)部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害，由責任人按照有關(guān)法律法規(guī)優(yōu)先給予賠償，賠償額未達到社會醫(yī)療保險基金支付額度的給予補足差額。意外傷害管理經(jīng)辦流程申報時效：參保人發(fā)生意