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1、CAP診治進展.一、定義社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP與HAP的區(qū)別CAP：住院48小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥HAP：住院48小時以后出現(xiàn)的肺部炎癥CAP與HAP的發(fā)生率：7-8：1051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其他*Data
2、fromsixstudiesWoodhead,MA(1998)三、CAP致病原構(gòu)成Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.《中華全科醫(yī)學(xué)》2008年12月第6卷12期表1CAP的常見病原體四、標本采集囑患者漱口、深咳嗽；標本送檢不得超過2h；做鏡檢篩選合格標本：鱗狀上皮細胞﹤10個/低倍視野，多核白細胞﹥25個/低倍視野或二者比例﹤1:25。病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：有意義①合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（≥+++）；②合格痰標本細菌
3、少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；③3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌；病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：無意義①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（<+++）生長；五、病情嚴重程度評估肺炎嚴重度評分（PSI）NEMJ1997；336：243－250男性0；女性－10；護理院10；伴隨疾病腫瘤30；肝20；充血性心衰10；腦血管病10；腎病10重要體征異常意識障礙20；RR達3020；收縮壓低于9020；體
4、溫低于35或高于4015；HR大于12510肺炎嚴重度評分（PSI）（續(xù)）實驗室異常BUN>=1120；Na<13020；Glu>=25010；Htc<30％10；影像學(xué)異常胸膜滲出10氧合參數(shù)PH<7.3530；PaO2<6010；SaO2<90％10；1級：年齡<50，無伴隨疾病，無生命體征異常；2級：<=70；3級：71－90；4級：91－130；5級：>130CURB65index［Thorax2001；56：296－301］Age>65RR>=30舒張壓<=60BUN>7意識障礙0個，死亡率
5、~1％1~2個，8％；3~4個，30％收入ICU標準主要標準有創(chuàng)性機械通氣 感染性休克，須使用血管升壓類藥物具備主要標準1條或次要標準3條，建議直接收ICU。收入ICU標準次要標準呼吸頻率≥30次/min PaO2/FiO2≤250 多肺段浸潤 意識模糊/定向障礙 尿毒血癥（BUN≥20mg/dL） 白細胞減少（白細胞計數(shù)＜4000/mm3） 血小板減少（血小板計數(shù)＜100000/mm3） 低體溫（深部體溫＜36℃） 低血壓，須進行積極的液體復(fù)蘇五、初始經(jīng)驗性抗感染治療酗酒：肺炎鏈球菌、口腔厭氧菌、肺
6、炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬、結(jié)核分枝桿菌COPD伴或吸煙：流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體、誤吸：革蘭氏陰性腸道病原菌、口腔厭氧菌肺膿腫：CA-MRSA、口腔厭氧菌、地方性真菌性肺炎、結(jié)核分枝桿菌、非典型分枝桿菌病前2周有住宿賓館：軍團菌居住地流感：流感、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌支氣管擴張：銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌靜脈吸毒：金黃色葡萄球菌、厭氧菌、結(jié)核分枝桿菌、肺炎鏈球菌初始治療的建議懷疑為肺炎鏈球菌所致不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類不推薦對某
7、一單一病原體進行治療為了防止細菌藥物耐藥的發(fā)生，提高治愈率推薦使用最強的抗菌素組合治療開始的時間與患者的預(yù)后相關(guān)IDSA/ATS2007CAP治療門診病人1.既往健康：阿奇霉素（推薦度強；1級證據(jù)）多西環(huán)素（推薦度弱；3級證據(jù)）2.有基礎(chǔ)疾病或應(yīng)用免疫抑制藥物、近3月用抗生素*：作用于呼吸道道的氟喹諾酮類（莫西沙星、左氧750mg、吉米沙星）;β-內(nèi)酰胺類**聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;3.對高度耐藥的地區(qū)如沒有合并癥：2（適度推薦III級證據(jù)）*按‘以往抗菌藥物使用情況’選擇不同類別的藥物**阿莫西林1gtid
8、;阿莫西林/克拉維酸2gbid;另可選:頭孢曲松,頭孢泊肟,頭孢呋辛ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72β內(nèi)酰胺類耐藥肺炎鏈球菌感染危險因素年齡——大于65歲或小于2歲抗生素應(yīng)用——3月內(nèi)用β內(nèi)酰胺類酗酒患有內(nèi)科其他疾病疾病或治療使免疫抑制接觸過在日間護理中心的小孩ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72基礎(chǔ)疾病的詳細描述慢性心肺肝腎疾病糖尿病酗酒惡性腫瘤沒有脾臟免疫抑制3月
