最新[醫(yī)學(xué)]膿毒癥與多器官功能2學(xué)時(shí)-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料.ppt

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1、最新[醫(yī)學(xué)]膿毒癥與多器官功能2學(xué)時(shí)-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料幾個(gè)概念感染：指微生物在體內(nèi)存在或浸入正常組織，并在體內(nèi)繁殖和產(chǎn)生炎性病灶。菌血癥：指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌，其主要診斷依據(jù)是陽性血培養(yǎng)。病毒血癥，真菌血癥等。敗血癥：泛指血液中存在微生物或其他毒素。多器官衰竭：嚴(yán)重的致病因子作用下，2個(gè)或2個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫地發(fā)生功能衰竭。多器官功能障礙綜合征：嚴(yán)重的致病因子作用下，2個(gè)或2個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫地發(fā)生功能全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒癥全身炎癥反應(yīng)綜合征實(shí)質(zhì)上是各種嚴(yán)重侵襲造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效

2、應(yīng)。診斷標(biāo)準(zhǔn)（兩項(xiàng)及以上）：體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/分；呼吸＞20次/分，或PaCO2＜32mmHg;白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L，或＜4×109/L，或不成熟中性粒細(xì)胞＞10%。SIRS的本質(zhì)是機(jī)體過多釋放炎癥介質(zhì)SIRS是機(jī)體對(duì)各種刺激失控反應(yīng)SIRS是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病常見的炎癥介質(zhì)腫瘤壞死因子（TNF-a）白介素(IL)－1、白介素(IL)－2、白介素(IL)－6、血小板活化因子（PAF）炎癥介質(zhì)“瀑布”效應(yīng)炎癥介質(zhì)作用于靶細(xì)胞后可導(dǎo)致更多級(jí)別的新的介質(zhì)釋放。SIRS是機(jī)體對(duì)各種刺激失控反應(yīng)局部炎

3、癥反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度對(duì)等，僅形成局部反應(yīng)。有限的全身反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度加重形成全身反應(yīng)，但仍能保持平衡失控的全身反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)不能保持平衡，形成過度炎癥反應(yīng)即SIRS過度免疫抑制：過量炎性介質(zhì)導(dǎo)致免疫功能降低對(duì)感染易感性增加引起全身感染加重。免疫失衡：即失代償性炎癥反應(yīng)綜合征，造成免疫失衡，導(dǎo)致MODS代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)感染或創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對(duì)感染易感性增加的過于強(qiáng)烈的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。常見的抗炎介質(zhì)白介素(IL)－4白介素(IL)－10白介素(IL)－13

4、作用：抑制多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生膿毒癥的臨床特征⑴衰竭的器官不是來自直接的損傷⑵從原發(fā)損傷到發(fā)生器官衰竭有時(shí)間間隔⑶并非都有細(xì)菌學(xué)證據(jù)⑷部分病人無法找到病灶⑸明確并治療感染未必能提高病人的存活率臨床表現(xiàn)1、高動(dòng)力型循環(huán)低阻原發(fā)，高排繼發(fā)2、高分解代謝基礎(chǔ)代謝率增高→消耗；糖利用下降→血糖增高；蛋白質(zhì)消耗增加→體重下降；芳香族氨基酸利用下降→腦損害3、高度氧供依賴增加氧供不能滿足氧耗膿毒癥的概念膿毒癥（Sepsis）—感染（確定或高度疑似）+全身炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)—膿毒癥+急性器官功能不全膿毒性休

5、克（Septicshock）—膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓★膿毒癥是由于機(jī)體過度炎癥反應(yīng)或炎癥失控所致，并不是細(xì)菌或毒素直接作用的結(jié)果★膿毒癥可以不依賴細(xì)菌和毒素的持續(xù)存在而發(fā)生和發(fā)展★細(xì)菌和毒素僅起到觸發(fā)膿毒癥的作用★膿毒癥的發(fā)展與否及輕重程度則完全取決于機(jī)體的反應(yīng)多器官功能障礙綜合征（MODS)MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克及重癥胰腺炎等急性病理損害，導(dǎo)致2個(gè)或2個(gè)以上器官同時(shí)或序貫性繼發(fā)功能障礙或衰竭，不能維持其自身生理功能，從而影響全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨

6、床綜合征。受損器官包括肺、腎、肝、胃腸、心、腦、凝血及代謝功能等。MODS診斷要點(diǎn)急性原發(fā)致病因素繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時(shí)間（>24h）呈序貫性器官受累機(jī)體原有器官功能基本健康功能損害是可逆性—發(fā)病機(jī)制阻斷、及時(shí)救治器官功能可望恢復(fù)診斷MODS需要排除的情況多病因所致的慢性疾病器官功能障礙失代償晚期，如腦出血+糖尿病腎衰+哮喘呼衰等不是多個(gè)器官功能障礙的簡單相加器官障礙所造成的相鄰系統(tǒng)器官并發(fā)癥，如心衰引起的腎衰，呼衰引起的肺性腦病膿毒癥與全身炎癥反應(yīng)綜合征的治療糾正缺氧鼻導(dǎo)管、面

7、罩、機(jī)械通氣糾正休克或低血壓6小時(shí)內(nèi)：CVP8～12cmH2OMAP≥65mmHg尿量≥0．5ml/kg·hSvO2≥70%快速補(bǔ)液試驗(yàn)30分鐘內(nèi)輸注500～100ml晶體液300～500ml膠體液補(bǔ)液后立即評(píng)估；可重復(fù)進(jìn)行。及時(shí)有效地控制感染微創(chuàng)手術(shù)保持引流通暢抗生素治療盡早使用：1小時(shí)內(nèi)降階梯應(yīng)用抗生素：經(jīng)驗(yàn)用藥；聯(lián)合用藥及時(shí)調(diào)整抗生素及時(shí)停藥維持電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定避免大量輸血及輸液控制原發(fā)病血管活性藥物及時(shí)正確使用首選去甲腎上腺素和多巴胺多巴胺沒有保護(hù)腎功能的作用血糖控制適當(dāng)?shù)母哐?；避免血糖波?dòng)皮質(zhì)激素嚴(yán)格

8、掌握適應(yīng)證：各種治療后血壓仍不升；腎上腺皮質(zhì)功能不全；正在使用皮質(zhì)激素預(yù)防應(yīng)激性潰瘍常規(guī)應(yīng)用；適時(shí)停藥抗凝有爭議碳酸氫鈉的應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃嶂卸緦?duì)機(jī)體有利使用時(shí)機(jī)：血pH≤7．15對(duì)抗炎癥介質(zhì)藥物：血必凈、烏斯他丁減少或清除炎癥介質(zhì)：血液灌洗其他：細(xì)胞因子單克隆抗體、血栓素梅抑制劑、氧自由基清除