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1、休克患者的觀察及護(hù)理PPT休克的概念有效循環(huán)血量細(xì)胞代謝障礙組織灌注不足器官功能受損休克——綜合征休克是機(jī)體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。休克的發(fā)生動(dòng)因休克的發(fā)生動(dòng)因——有效循環(huán)血量↓維持有效循環(huán)血量的三個(gè)因素1足夠的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能按病因分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過(guò)敏性休克休克休克的臨床表現(xiàn)微循環(huán)擴(kuò)張及抑制期腎淤血缺血回心血量?心輸出量?BP??腎血流量?少尿無(wú)尿皮膚淤血缺血皮膚紫紺發(fā)花腦缺血神志淡漠昏迷休克的臨床表現(xiàn)1、精神狀態(tài)2、皮膚黏膜
2、3、脈搏4、血壓5、尿量6、呼吸7、體溫臨床觀察中，特別注意休克早期的表現(xiàn)，如出汗、興奮、心率加快、脈壓差縮小及尿少等，如果病人出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓低于90mmHg及尿少時(shí)，標(biāo)志著病人已進(jìn)入休克抑制期。（1）休克早期1、口渴，面色蒼白、皮膚厥冷，口唇或四肢末梢輕度發(fā)紺；2、神志清楚，伴有輕度興奮、煩躁不安；3、血壓正常，脈壓差較小，脈快、弱；4、呼吸深而快；5、尿量較少；6、眼底動(dòng)脈痙攣。病情判斷（2）休克中期1、全身皮膚淡紅、濕潤(rùn)，四肢溫暖；2、煩躁不安，神志恍惚；3、體溫正?；蛏撸?、脈細(xì)速，血壓一般在60mm
3、hg以上；5、偶爾出現(xiàn)呼吸衰竭；6、尿量減少；7、眼底動(dòng)脈擴(kuò)張；8、周圍循環(huán)不良，毛細(xì)血管充盈遲緩病情判斷（3）休克晚期1、全身皮膚、黏膜發(fā)紺，出現(xiàn)紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；2、神志不清（昏迷）；3、體溫不升；4、脈搏細(xì)弱，血壓低或測(cè)不到，心音呈單音；5、呼吸衰竭；6、無(wú)尿；7、全身有出血傾向；8、眼底視網(wǎng)膜出血或水腫。病情判斷休克時(shí)器官損害表現(xiàn)肺：肺部的毛細(xì)血管、肺泡細(xì)胞受到損傷肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不張、水腫肺血管閉塞、不通暢，呼吸困難各器官也就供氧不足嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征。腎：腎臟得不到足夠的血液供應(yīng)，尿少嚴(yán)重可導(dǎo)致腎臟缺血壞
4、死出現(xiàn)急性腎功能衰竭腦：腦部血流量減少，可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧引起腦細(xì)胞腫脹、血管通透性升高出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高。病人可出現(xiàn)意識(shí)障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝、昏迷心：冠狀動(dòng)脈血流減少，心肌缺血，最后引起心臟肌細(xì)胞損傷胃腸道：胃腸道潰瘍、腸源性感染肝：肝缺血、缺氧性損傷，肝臟功能障礙休克的監(jiān)測(cè)重要性了解病情的嚴(yán)重程度 判斷搶救措施的效果休克的監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)1神志反映腦灌注2皮膚溫度及色澤反映體表灌注3血壓持續(xù)下降，收縮壓＜90mmHg，脈壓差＜20mmHg，示休克存在。4脈率5尿量反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。尿量＜30ml/hr，比重↑，示休克存在
5、。6血色素或血球壓積1精神狀態(tài)、肢體溫度和色澤精神狀態(tài)－－腦灌流、全身循環(huán)(敏感指標(biāo)）神志淡漠或煩躁不安、嗜睡→血容量不足神清、反應(yīng)良好→循環(huán)血量足肢體溫度及色澤－－體表灌流四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓紅潤(rùn)→休克好轉(zhuǎn)四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓遲緩→休克無(wú)好轉(zhuǎn)救治原則休克的救治保護(hù)臟器功能各型休克的處理積極消除病因補(bǔ)充血容量糾正酸中毒血管活性藥物的應(yīng)用治療DIC，改善微循環(huán)激素和其他藥物的應(yīng)用各型休克的處理低血容量性休克及時(shí)補(bǔ)充血容量，積極處理原發(fā)病和制止繼續(xù)失血、失液是治療的關(guān)鍵。過(guò)敏性休克立即以0.1%腎上腺素0.5-1mg皮下注射，根據(jù)情況可重復(fù)給
6、藥。迅速開放靜脈進(jìn)行擴(kuò)容，注意補(bǔ)充膠體液。應(yīng)用抗過(guò)敏藥物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣，注意給病人吸氧。心臟驟停者立即行心肺復(fù)蘇。感染性休克原則是休克未糾正前，著重治療休克，同時(shí)治療感染；休克糾正后著重治療感染。心源性休克治療目的是重建冠狀動(dòng)脈血液，恢復(fù)區(qū)心肌血氧供給，減輕受累心肌負(fù)荷。神經(jīng)源性休克治療原則是根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)的處理。救治原則護(hù)理重點(diǎn)一、維持生命體征平穩(wěn)嚴(yán)重休克病人應(yīng)安置在重癥病室內(nèi)監(jiān)護(hù)救治，病室內(nèi)保持溫度22-28度，濕度70%左右。病人采取休克臥位，以增加回心血量。及早建立靜脈通道，維持血壓。早期給予吸氧，
7、保持氣道通暢，吸入氧濃度為40%左右。注意保暖，但不能體表加熱。二、密切監(jiān)測(cè)病情1.觀察生命體征、記錄24h出入水量根據(jù)實(shí)際情況，測(cè)生命體征☆休克早期每15～30分鐘測(cè)量血壓—次，并作好記錄，至血壓穩(wěn)定后，可減少測(cè)量次數(shù)，☆在休克晚期，應(yīng)每隔5—10分鐘測(cè)血壓—次，直至穩(wěn)定密切觀察體溫，體溫過(guò)高要及時(shí)降溫，驟升40℃、驟降36℃危重。體溫過(guò)低：保暖，室溫20℃±，神志、尿量等的變化并記錄，觀察意識(shí).面色.皮溫.瞳孔等。2.監(jiān)測(cè)重要生命器官的功能注意觀察出血現(xiàn)象，一旦皮膚粘膜有出血點(diǎn)或血凝異常，如采血標(biāo)本長(zhǎng)時(shí)間不凝固，或凝固時(shí)間明顯延長(zhǎng)，抽蹙額過(guò)程
8、中血液迅速凝固與注射器或針頭內(nèi)，或者靜脈滴注過(guò)程中針頭頻繁堵塞，要考慮到DIC發(fā)生的可能。迅速補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意有無(wú)肺水腫及心力衰竭的表現(xiàn)。三
