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1、低血糖的危害及處理課件案例1畢女士,67歲,2型糖尿病8年,血糖控制理想.有高血壓史6年,冠心病史1年.因?yàn)榛杳远朐?經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)心肌梗死.經(jīng)有關(guān)治療后心電圖,心肌酶譜等示明顯改善,但患者仍昏迷不醒,2日后患者死亡.我們忽略了什么?一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在理想范圍所帶來(lái)的益處.CryerPEetalDiabetesCare,2003,26(6):1902-1912低血糖癥狀震顫、出汗、焦慮、惡心、潮熱、心悸、戰(zhàn)栗疲勞、頭暈、混亂、注意力不集中、定向障礙饑餓、虛弱、視物模糊、昏昏欲
2、睡低血糖反應(yīng)和無(wú)癥狀低血糖糖尿病患者低血糖反應(yīng)血糖快速下降，即使血糖高于5mmol/L，出現(xiàn)明顯交感興奮癥狀無(wú)癥狀性低血糖血糖＜2.8mmol/L，而無(wú)臨床癥狀者，可直接進(jìn)入意識(shí)障礙狀態(tài)慢性反復(fù)低血糖，如胰島細(xì)胞瘤、年老及兒童、糖尿病病程長(zhǎng)者大部分的低血糖是未察覺(jué)的DCCT中的低血糖即時(shí)低血糖的危險(xiǎn)幾乎超過(guò)了糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)癥－－BantinglectureADA2007低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%死于嚴(yán)重低血糖心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其他：眼睛、腎臟社會(huì)活動(dòng)（學(xué)習(xí)、就業(yè)等）損害心理健康和家庭關(guān)系低血糖導(dǎo)致神經(jīng)缺糖性改變低
3、血糖影響大腦能量供應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)缺糖性腦損害糖尿病患者產(chǎn)生低血糖，腦脊液中血糖水平更低，其神經(jīng)損害遠(yuǎn)較非糖尿病患者為多，且損害程度較重嚴(yán)重低血糖時(shí)，氨基酸脫氨基形成氨根離子，代謝性酸消耗增多且乳酸形成減少，使腦內(nèi)PH值增加，引起嗜酸性神經(jīng)元細(xì)胞死亡神經(jīng)缺糖6小時(shí)以上將造成永久性腦損害低血糖的原因飲食過(guò)少用藥過(guò)量/不合理不按時(shí)進(jìn)食運(yùn)動(dòng)過(guò)量/勞動(dòng)過(guò)度空腹飲酒其他：如腎上腺皮質(zhì)功能減退、胰島素抗體等醫(yī)源性低血糖的發(fā)生胰島素治療的1型糖尿病胰島素治療的2型糖尿病口服藥治療的2型糖尿?。ㄒ葝u素促泌劑）低血糖的處理－神智清醒者15－20
4、克快速起效的糖類(lèi)（2－3片葡萄糖片劑、1杯果汁或非減肥汽水、4－6塊小硬糖等）15分鐘后復(fù)查血糖血糖仍≦3.9mmol/L，再給以15－20克，15分鐘再?gòu)?fù)查血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1小時(shí)以上，給予含淀粉和蛋白質(zhì)的食物一般不主張一開(kāi)始就食用巧克力塊、松餅、蛋糕等低血糖的處理－神智不清者靜脈推注50％的高糖25g15分鐘復(fù)查血糖血糖仍低于3.9mmol/L，再靜推高糖25g，必要時(shí)重復(fù)，直至患者清醒繼以靜脈點(diǎn)滴10％葡萄糖液，數(shù)分鐘后血糖儀測(cè)血糖，以后反復(fù)多次測(cè)血糖以調(diào)整靜滴速率，使血糖維持在6－
5、10mmol/L靜推葡萄糖有困難的嚴(yán)重低血糖癥,可采用胰高血糖素1mg皮下、肌肉或靜脈注射，10－25分鐘起效，25分鐘無(wú)反應(yīng)不主張?jiān)俅谓o藥。維持時(shí)間短，1－1.5小時(shí)后必須讓患者進(jìn)食或靜脈給予葡萄糖，預(yù)防再次低血糖；主要副作用為惡心、嘔吐低血糖處理－神智不清者氫化可的松：如果患者血糖已維持在200mg/dl的水平一段時(shí)間，但仍神志不清，可考慮靜脈輸入氫化可的松100mg，每4小時(shí)1次，共12小時(shí)，以利患者的恢復(fù)。甘露醇：經(jīng)上述處理反映仍不佳或昏迷狀態(tài)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，很可能伴有較重的腦水腫，可使用20%甘露醇治療在胰島B細(xì)
6、胞瘤患者靜推高糖后降促進(jìn)胰島素不適量分泌，必須繼以靜滴葡萄糖或進(jìn)食碳水化合物嚴(yán)重低血糖的預(yù)防糖尿病教育監(jiān)測(cè)血糖，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)睡前血糖低血糖反應(yīng)征兆胰島素治療患者的飲食定時(shí)定量、少食多餐發(fā)生低血糖時(shí)的自救處理合理選擇使用降糖藥物（適應(yīng)癥、個(gè)體化、劑量、與其他藥物的相互作用）夜間低血糖的預(yù)防常規(guī)監(jiān)測(cè)睡前血糖,如血糖為6.6mmol/L或以下,加餐睡前使用中效胰島素者,常規(guī)加餐如白天運(yùn)動(dòng)量增加,睡前點(diǎn)心量增加盡可能用長(zhǎng)效胰島素替代中效胰島素測(cè)3AM血糖:每周一次,或運(yùn)動(dòng)增加,飲食減少及用藥調(diào)整后預(yù)混胰島素的問(wèn)題案例2.1華先生,6
7、0歲,空腹血糖均在5.6mmol/L以下.測(cè)過(guò)血糖后爬山,運(yùn)動(dòng)后回家吃早餐,早餐后血糖特別高,往往超過(guò)16.7mmol/L,中餐后及晚餐血糖尚可.請(qǐng)分析原因案例2.2如此2年后的某一次運(yùn)動(dòng)后,患者在沒(méi)有任何征兆下昏迷不醒而入急診室,測(cè)血糖1.6mmol/L.怎么沒(méi)有低血糖癥狀?長(zhǎng)期反復(fù)低血糖可引起自主神經(jīng)功能衰竭血糖3.6-3.9已經(jīng)激發(fā)機(jī)體升糖機(jī)制僅僅一次輕微的低血糖就能引起接下來(lái)的24小時(shí)腎上腺素反應(yīng)減弱如果在下一個(gè)24小時(shí)內(nèi)發(fā)生另一次低血糖,那么血糖要降的更低才能引起保護(hù)性拮抗頻繁發(fā)生的輕微低血糖可增加發(fā)生嚴(yán)重低血糖
8、的危險(xiǎn)HellerSR,CryerPE.Diabetes.1991;40:223-226引起機(jī)體對(duì)低血糖感知減退的原因I?既往多次發(fā)生低血糖的患者對(duì)低血糖的感知差?平時(shí)血糖水平較低、血糖控制非常好的人（HbA1c＜6%）?平時(shí)血糖水平緩慢及逐漸下降的人?合并糖尿病自主神經(jīng)病變的人?糖尿病史很長(zhǎng)的人引起機(jī)
