最新內(nèi)科學(xué)筆記——急性腎損傷.-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料.ppt

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1、最新內(nèi)科學(xué)筆記——急性腎損傷.-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料急性腎衰竭（acuterenalfailure）是由于各種病因引起的腎功能急驟(幾小時(shí)至幾周）突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征臨床主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率明顯減低而導(dǎo)致氮質(zhì)潴留、腎小管重吸收和排泌功能障礙而致水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂根據(jù)尿量改變分為少尿型和非少尿型可發(fā)生在原無腎功能不全或原已穩(wěn)定的CKD者ARF的定義?Liano(1996):Scr>2mg/dlBrivet(1996):Scr>3.5mg/dl如基礎(chǔ)值在1.8-3.5/dl，Scr翻倍則診斷ARF

2、/CRFVincent(2000):Scr>3.5mg/dl和/或尿量<500ml/24h命名AcuteRenalFailure，ARF?AcuteKidneyInjury，AKIfailure?injury發(fā)生急性腎功能異常，但未進(jìn)入ARF階段意義更貼切反映疾病基本性質(zhì)對早期診斷和治療具更積極意義急性腎損傷ADQI：AKI的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)2005AKIN工作組推薦命名缺乏公認(rèn)的ARF的命名，一致意見是用AKI這一名詞，可反映這一綜合征的所有方面2005AKIN工作組推薦定義AKI：三個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)功能性

3、或器質(zhì)性異常，或腎臟損傷指標(biāo)，包括血、尿或組織檢查及影像學(xué)檢查異常2005AKIN工作組推薦AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)迅速(48小時(shí)內(nèi))腎功能降低SCr升高?0.3mg/dl(>25umol/L)或>50%尿量減少(持續(xù)少尿<0.5ml/kg/hr>6小時(shí))*標(biāo)準(zhǔn)降低對SCr基礎(chǔ)值的要求，強(qiáng)調(diào)48h內(nèi)SCr變化（至少檢測2次）尿量標(biāo)準(zhǔn)提示檢測尿量重要性，但在非ICU病房，尿量非常規(guī)監(jiān)測內(nèi)容。僅依尿量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷需排除尿路梗阻致少尿或其他可逆轉(zhuǎn)原因?qū)е律倌?005AKIN工作組推薦AKI分期分期肌酐尿量1↑SCr?

4、0.3mg/dl增長?50%-199%<0.5ml/kg/hrfor>6h2SCr升高>200%-300%<0.5ml/kg/hrfor>12h3SCr持續(xù)升高>300%,或SCr>4.0mg/dl基礎(chǔ)上急性升高?0.5mg/dl<.03ml/kg/hrx24hor無尿x12h病因（Etiology)腎前性：由于各種原因?qū)е掠行аh(huán)血量不足和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致腎灌注下降腎性：主要由于腎缺血或腎中毒導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損傷腎后性：主要由于急性尿路梗阻導(dǎo)致腎臟濾過功能的下降腎前性血容量絕對不足嘔吐、腹瀉、燒傷、

5、大汗、利尿、出血、大量胸水、腹水血容量相對不足（心排出量減少）嚴(yán)重心衰、血管擴(kuò)張藥應(yīng)用、過敏性休克、感染性休克等急性腎間質(zhì)病變過敏性：主要由藥物引起：青霉素類、磺胺類、消炎痛、苯妥英鈉、干擾素、別呤醇等；感染性：細(xì)菌、病毒直接進(jìn)犯腎間質(zhì)、引起腎乳頭炎或腎乳頭壞死；代謝性：尿酸性腎病、高鈣血癥；腫瘤浸潤：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病腎性腎性腎小球和腎小血管病變急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、IgA腎病等各種腎小球疾??；血管炎、惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥；腎皮質(zhì)壞死；腎靜脈栓塞急性腎小管壞死：最常見腎后性主要由于各種原因

6、導(dǎo)致尿路梗阻引起，見于結(jié)石、腫瘤等Etiology急性腎小管壞死（ATN）發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis)腎血流動(dòng)力學(xué)改變腎毒素或腎缺血-再灌注所致腎小管上皮細(xì)胞損傷及上皮細(xì)胞脫落、管型形成和腎小管腔阻塞等病因腎缺血：出血、失液、大手術(shù)、感染等導(dǎo)致循環(huán)灌注不足，腎血流急驟下降腎中毒：外源性、內(nèi)源性毒素生物毒素：青魚膽、蛇毒、蜂毒、細(xì)菌內(nèi)毒素等化學(xué)毒素：汞、磷化鋅、砷、鉛、四氯化碳、甲醇、乙二醇等藥物：氨基甙類、一代、二代頭孢、兩性酶素、磺胺等抗菌素、農(nóng)藥、麻醉藥、甘露醇等環(huán)孢素A造影劑、血紅蛋白尿

7、、肌紅蛋白尿等急性腎小管壞死（ATN）汞中毒引起的急性腎小管壞死，近端小管細(xì)胞失去細(xì)胞核，胞漿伊紅染皮質(zhì)小管擴(kuò)張，上皮細(xì)胞扁平狀，有些細(xì)胞物核，可見分裂相細(xì)胞髓質(zhì)小管可見顆粒管型急性腎小管壞死病理臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病AKI引起的代謝紊亂并發(fā)癥起始期有缺血和腎中毒的病因低血壓、缺血、膿毒血癥、腎毒素尚無腎實(shí)質(zhì)損傷時(shí)是可逆的當(dāng)腎小管進(jìn)一步損傷，則GFR突然下降，進(jìn)入維持期維持期（少尿期）尿量減少少尿、無尿少尿期持續(xù)1~2周部分患者可沒有少尿水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失常水過多高血壓、心力衰竭高鉀血癥代謝性酸中毒

8、低鈣血癥和高磷血癥低鈉血癥和低氯血癥維持期(少尿期)：尿毒癥表現(xiàn)維持期（少尿期）全身并發(fā)癥消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)感染多臟器衰竭：死亡率70%腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)病情逐漸恢復(fù)、尿量正常、腎功能正?；謴?fù)期恢復(fù)期尿量成倍增加，可達(dá)3000-5000ml腎功能開始不能立即恢復(fù)，但逐漸血BUN、Cr下降易出現(xiàn)脫水、低鈉、低鉀等，仍應(yīng)注意水、電解質(zhì)平衡、并注意預(yù)防感染此期持續(xù)1~3周，但年紀(jì)大者持續(xù)時(shí)間更長實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：少尿期輕、中