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1、心包疾病995449361心包的解剖急性心包炎AcutePericarditis第一節(jié)急性心包炎病理生理急性纖維蛋白性心包炎或少量積液不影響血流動(dòng)力學(xué)滲出體液迅速增多心臟壓塞心室舒張期充盈受阻，周圍靜脈壓升高心排血量降低，血壓下降心包內(nèi)壓力急劇上升纖維蛋白性心包炎臨床表現(xiàn)癥狀心前區(qū)疼痛為主要癥狀疼痛尖銳，與呼吸、體位有關(guān)疼痛位于心前區(qū)可放射到頸部、左肩、左臂、左肩胛骨、也可達(dá)上腹部疼痛也可呈壓榨樣位于胸骨后體征心包摩擦音是典型體征壁層和臟層在心臟活動(dòng)時(shí)摩擦而發(fā)出抓刮樣粗糙音位于心前區(qū)，胸骨左緣第3、4肋間典型摩擦音多數(shù)為心室收縮、舒張雙相性摩擦音與心音發(fā)生無相關(guān)性，往往蓋過心音滲
2、出性心包炎臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難是突出癥狀支氣管、肺受壓端坐呼吸、身軀前傾、呼吸淺速、面色蒼白、可有發(fā)紺干咳、聲音嘶啞、吞咽困難體征濁音心臟叩診，絕對(duì)濁音區(qū),隨體位改變心尖搏動(dòng)弱，心音遙遠(yuǎn)脈壓變小體循環(huán)淤血Ewart征齊脈濁音界頸靜脈怒張Ewart征大量心包積液時(shí)，心臟向后移位，左肺受壓，引起左肺下葉不張，此時(shí)，左肩胛角下方叩診音發(fā)濁，語顫增強(qiáng)，可聽到支氣管呼吸音，稱Ewart征。奇脈指大量積液患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)，在吸氣時(shí)顯著減弱或消失，呼氣時(shí)復(fù)原的現(xiàn)象。吸氣時(shí)動(dòng)脈收縮壓下降10mmHg或更多奇脈形成機(jī)制：1、吸氣時(shí)右心舒張受限?回心血量??右心排血量??肺循環(huán)血量?2、吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓
3、??肺血管擴(kuò)張?肺靜脈入左心房血量??左室排血量??吸氣時(shí)脈搏減弱甚至消失心臟壓塞臨床表現(xiàn)急性心臟壓塞（Beck三聯(lián)征）低血壓或休克，伴頸靜脈怒張，心音低弱遙遠(yuǎn)亞急性或慢性心臟壓塞體循環(huán)淤血明顯，靜脈壓升高，奇脈，心界擴(kuò)大、心音低遠(yuǎn)、心無雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查—化驗(yàn)取決于原發(fā)病感染者有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、血沉增快實(shí)驗(yàn)室檢查—X線檢查心包積液擴(kuò)張性心肌病實(shí)驗(yàn)室檢查—心電圖(1)ST段弓背型向下抬高低電壓，電交替除aVR和V1導(dǎo)聯(lián)外P-R段壓低無病理性Q波，竇性心動(dòng)過速實(shí)驗(yàn)室檢查—心電圖(2)心包炎心肌梗塞實(shí)驗(yàn)室檢查— 超聲心動(dòng)圖（1）實(shí)驗(yàn)室檢查—超聲心動(dòng)圖（2）實(shí)驗(yàn)室檢查—心包穿刺指征－心臟
4、壓塞未明確病因的滲出性心包炎目的－證實(shí)心包液的存在，抽取并做檢查解除心臟壓塞癥狀穿刺注入抗菌或化療藥物心包腔穿刺術(shù)——方法1、體位：坐位或半臥位2、定位：心超定位3、通常穿刺點(diǎn)：A.劍突與左肋弓緣夾角處B.心尖部穿刺點(diǎn)4、消毒、鋪巾、局麻5、穿刺：A.劍突下進(jìn)針（針體與腹壁成30－40角，向上、后、左，刺入心包腔后下部）B.心尖部進(jìn)針（自下向上，向脊柱方向緩慢刺入）6、抽液、標(biāo)本送檢7、術(shù)畢，拔出針頭，紗布覆蓋，壓迫。心包腔穿刺術(shù)——注意事項(xiàng)1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。2、術(shù)前超聲檢查，或在超聲指導(dǎo)下行心包穿刺抽液。3、向患者解釋，穿刺時(shí)勿咳嗽、深呼吸。4、麻醉完善，避
5、免神經(jīng)源性休克。5、第一次抽液小于100－200ml，重復(fù)可300－500ml，速度要慢。6、如抽出鮮血，停止，觀察有無心包壓塞。、7、拔針前夾閉橡皮管。8、術(shù)中術(shù)后密切觀察生命體征。主要病因類型1急性非特異性心包炎－病因不明－發(fā)病前常有上感史－胸痛劇烈，發(fā)熱，心包摩擦音明顯，心包積液量少－血沉快，白細(xì)胞升高－可自愈；糖皮質(zhì)激素能控制癥狀主要病因類型2結(jié)核性心包炎－結(jié)核病的全身反應(yīng)－呼吸困難，心包積液體征－心包積液常中至大量，血性－抗癆治療－易發(fā)展為縮窄性心包炎主要病因類型3化膿性心包炎－感染、敗血癥－高熱，全身中毒癥狀－積液為膿性－抗生素，心包切開主要病因類型4腫瘤性心包炎－轉(zhuǎn)
6、移性腫瘤，－積液多為血性，發(fā)展迅速，引起急性亞急性心臟壓塞－心包積液中找到腫瘤細(xì)胞可確診－治療原發(fā)病、解除心臟壓塞、心包穿刺或引流主要病因類型5心臟損傷后綜合征－心臟手術(shù)、心梗、心臟創(chuàng)傷后－自身免疫反應(yīng)有關(guān)－自限性；糖皮質(zhì)激素非常有效治療原則(1)病因治療對(duì)癥治療解除心臟壓塞治療治療原則（2）急性非特異性－腎上腺皮質(zhì)激素結(jié)核性－盡早開始抗癆治療，足劑量、長(zhǎng)療程，否則可演變?yōu)槁钥s窄性心包炎化膿性－選用足量、有效抗生素，心包穿刺抽膿和心包腔內(nèi)注入抗生素療效不佳，行心包切開引流腫瘤性－原發(fā)病治療心包穿刺心臟損傷后綜合征－糖皮質(zhì)激素心臟壓塞的治療1、心包穿刺－心臟壓塞綜合征2、心包開窗
7、引流－化膿性心包炎3、心包切除術(shù)－上述無效、反復(fù)發(fā)生的心包填塞、外傷性心包填塞、心包粘連肥厚有可能發(fā)展為縮窄性心包炎者小結(jié)急性心包炎病因、病理、病理生理急性心包炎臨床表現(xiàn)纖維蛋白性心包炎滲出性心包炎心臟壓塞急性心包炎實(shí)驗(yàn)室檢查化驗(yàn)、X射線心電圖、超聲心動(dòng)圖心包穿刺常見病因類型治療第二節(jié)縮窄性心包炎ConstrictivePericarditis縮窄性心包炎病因繼發(fā)于急性心包炎常見：結(jié)核性化膿性創(chuàng)傷性少見：心包腫瘤急性非特異性心包炎放射性心包炎縮窄性心包炎病理纖維組織增生、心包增厚
