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1、護理文書書寫指引PPT一、青霉素皮試后是否需要記錄批號？批號寫在哪里？有過敏史如何記錄？護理記錄單首頁用何種顏色的筆記錄？食物過敏史是否需要寫？青霉素皮試后，青霉素皮試結(jié)果及批號寫在體溫單皮試欄內(nèi)，方法：用鼠標(biāo)選擇PG(-)后單擊輸入“批號××”，顯示為“PG(-)批號××”。皮試結(jié)果陽性的，除填寫體溫單外，還需記錄在護理記錄單為“××皮試（+）”是否有做宣教。藥物過敏史在護理記錄單首頁用藍黑色筆記錄，食物過敏史也要記錄。六、特殊檢查治療（如胃鏡、腸鏡、MRI、腎盂靜脈造影、鋇餐檢查、血透、診刮術(shù)），需要記錄患者離開病區(qū)時間，回病區(qū)時間及生命體征，特殊檢查后記
2、錄需要觀察和指導(dǎo)的內(nèi)容。七、麻醉后給予去枕平臥，在病情觀察及措施欄內(nèi)記錄“予去枕平臥”；6h后記錄“指導(dǎo)用枕頭”。對于需要特殊體位或記錄翻身的患者，則在表格縱列頂格內(nèi)記錄“臥位”，各班觀察記錄“平臥”“左側(cè)臥”“右側(cè)臥”“端坐臥位”“半坐臥位”等。八、體溫單40℃橫線以上的內(nèi)容填寫時用紅筆，在相應(yīng)時間內(nèi)縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)不寫時間外，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時間，要求具體到時和分，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫，轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)入時間之間的豎折號占一格。手術(shù)時間以送患者出病區(qū)前為準(zhǔn)，不以患者出手術(shù)室時間為準(zhǔn)。九、24h入、出量記錄：根據(jù)護理常規(guī)或醫(yī)囑
3、分次記錄在護理記錄單上，A班和P班分別小結(jié)本班內(nèi)的入、出量，如：“8∶00～15∶30小結(jié)”、“15∶30～22∶00小結(jié)”和“24h總結(jié)”。書寫時，“小結(jié)或總結(jié)”兩字分別占用T、P格各一格，時間段對應(yīng)寫在時間欄內(nèi)，統(tǒng)計量的數(shù)值下面劃雙紅線。體溫單要在“其他”的欄目更改總出量，如果醫(yī)囑有記24小時出入量及記24小時總尿量的話，體溫單要分開記錄，即總尿量只記尿量，不包括嘔吐物，大便等。十、大便記錄：每天上午10:00時詢問患者24小時大便次數(shù)，（如在10:00以后入院者，當(dāng)日可不記錄大便次數(shù)）；大便失禁者或假肛，用“*”表示；3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理，
4、處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。灌腸后大便次數(shù)記錄為n/E，灌腸后無大便，記錄為0/E；灌腸后排便1次，記錄為1/E；灌腸前有一次大便，灌腸后又有大便2次，記錄為12/E；清潔灌腸后大便多次，記錄為﹡/E。十一、輸血記錄：配發(fā)血報告單正面下方為取血者及輸血者簽名，并記錄取血時間及輸血起止時間（具體到時分）；背面記錄血袋號、輸血時間（具體到時分）、兩名護士核對簽名（其中一名為執(zhí)行護士簽名）。護理記錄單病情觀察及措施欄內(nèi)做好相關(guān)記錄，如“輸同型紅細胞2U”，在表格縱列頂格內(nèi)記錄“輸血/滴速gtt/min”，輸血起始速度宜慢（20gtt/min），觀察15分鐘后患者無
5、不適后可根據(jù)病情調(diào)快輸血速度（一般成人40～60滴/分）。休克患者可適當(dāng)加快輸血速度，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢。輸血期間每15～30分鐘巡視觀察并記錄一次，輸血完畢在“輸血/滴速gtt/min”欄記錄“完畢”，在病情觀察及措施欄內(nèi)記錄“無不良反應(yīng)”。十二、自理能力：分為完全自理、部分自理、完全不能自理。對于部分自理的患者，護士需寫出需協(xié)助的具體內(nèi)容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、進食、行走、下樓梯等，使護理人員能針對性地給予患者幫助。十三、皮膚：評估患者皮膚的完整性、顏色、溫濕度等，對于入院時已發(fā)生的異常情況，如出血點、壓瘡、破損、水腫等
6、，應(yīng)對發(fā)生的部位、大小、程度等進行評估并如實記錄。十四、疼痛：評估患者有無疼痛，如有疼痛則要求描述出疼痛的部位、性質(zhì)、規(guī)律等。在表格縱列頂格內(nèi)記錄“疼痛”，后續(xù)有評估觀察疼痛有無緩解。十五、壓瘡文書書寫工作指引（一）Braden壓瘡風(fēng)險護理單壓瘡危險因素評估的時機和頻率：1、入院時存在風(fēng)險的病人。2、病情發(fā)生變化時隨時評估。3、評分為12分以下的病人，第一周每天一次，長期住院患者之后每周一次，4周后每個月一次。4、13～18分的病人每周評估一次或根據(jù)實際情況可停用風(fēng)險評估單。5、強迫體位的病人即使壓瘡風(fēng)險評估分數(shù)比較高，也要列入重點交接班內(nèi)容。護理記錄：骶尾部
7、皮膚潮紅，啟用壓瘡風(fēng)險護理單。雙下肢水腫，啟用壓瘡風(fēng)險護理單。左側(cè)肢體偏癱，啟用壓瘡風(fēng)險護理單。謝謝！知道生活中常見合金如鐵合金及銅合金的主要成分及性能。2學(xué)會正確選用金屬材料。3課程學(xué)習(xí)目標(biāo)認識純金屬與它們的合金在性能上的主要差異。1一、常見的合金及其性質(zhì)1合金是指①_______________的金屬或金屬和非金屬熔合而成的具有一定②_________的物質(zhì)。2合金具有許多優(yōu)良的物理、化學(xué)或機械性能。如硬度③_____各成分金屬,熔點④_____各成分金屬。因使用不同的原料,改變原料的⑤_____,改變生成合金的⑥____等,可以制得具有不同性能的合金。因
8、此,合金在工業(yè)上具有比純金屬更廣泛的用
