最新護(hù)理文書書寫常見問題分析課件教學(xué)講義PPT.ppt

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1、護(hù)理文書書寫常見問題分析課件主要內(nèi)容：一、護(hù)理文書的內(nèi)容二、護(hù)理文書的重要性三、護(hù)理記錄的重點四、哪些是必須記錄的內(nèi)容？五、記錄中應(yīng)反映哪些問題？六、護(hù)理文書常見問題分析2一、護(hù)理文書的內(nèi)容體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單手術(shù)患者護(hù)理記錄單(輸液記錄)3值得思考的幾句話護(hù)理記錄涉及護(hù)士執(zhí)業(yè)安全。“病人住院期間發(fā)生糾紛時，病歷是唯一被法庭接受的文件”！護(hù)理記錄上的每個字都是責(zé)任，每句話都是證據(jù)！如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生！7因此，護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地反映患者的情況，并應(yīng)提升到一個法律的高度來認(rèn)識。8記錄的重點是護(hù)理行為，包括：1、護(hù)理措施2、病情

2、觀察3、護(hù)患溝通4、健康指導(dǎo)5、執(zhí)行醫(yī)囑（但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容，特別長期給藥者應(yīng)體現(xiàn)整體人文觀念）三、護(hù)理記錄的重點91、護(hù)理措施即針對病人所做的實際護(hù)理活動如：體溫測量由每日兩次改為每日四次；給予溫水擦??；頭枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。101、護(hù)理措施原則上只要有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理效果如：給予護(hù)理30分鐘后體溫降至37.5℃，病人已顯得安靜，并入睡。112、病情觀察1、患者或家屬主訴的患者的不適感覺；2、觀察到、檢查到的患者的病情變化；3、各種疾病的初期癥狀、合并癥；4、各器官功能障礙的癥狀。12四、哪些是必須記錄的內(nèi)容？1、使用護(hù)理治療后，仍不能解除的癥狀2、各種疾病初期癥狀、征

3、象及合并癥的先兆3、各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象4、經(jīng)治療護(hù)理后，改善或惡化的癥狀與征象5、情緒特別不穩(wěn)定，中度焦慮不安，過度沮喪者6、意外事件的發(fā)生經(jīng)過，如墜床、自殺等7、病人請假外出的時間，返回病房的時間及當(dāng)時的病情與情境13五、記錄中應(yīng)反映哪些問題？1、能反映患者病情變化與治療護(hù)理過程2、能反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料3、反映針對病情、患者狀況，采取并修正護(hù)理措施的過程4、能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程5、能反映出實施的醫(yī)療、護(hù)理措施的效果14六、護(hù)理文書常見問題分析（一）體溫單常見問題（二）醫(yī)囑單常見問題（三）輸液卡常見問題（四）護(hù)理記錄常見問題15（一）體溫單常見問題與

4、病人實際情況不相符未按規(guī)定時間測量，甚至測幾秒憑經(jīng)驗估計，以致數(shù)據(jù)誤差較大。臨床醫(yī)生也有對體溫提出疑問,房顫時心率和脈搏不一致,但心電監(jiān)護(hù)時常把心率當(dāng)脈搏畫在體溫單上。大小便次數(shù)與護(hù)理記錄或?qū)嶋H不符，住院號填錯，修改診斷不及時，24h出入量不準(zhǔn)確，與實際不符。16（一）體溫單常見問題格式不規(guī)范入院、出院、死亡、轉(zhuǎn)科等表述不當(dāng)，或格式不妥。（如不能超過40℃以下，豎破折號占兩個小格等）；灌腸后排便、手術(shù)日數(shù)（特別是2次以上手術(shù)）、物理降溫、體溫不升等。點線繪制不規(guī)范（點圓線直，筆水顏色不合）。17（一）體溫單常見問題漏項如病室、大小便、體重、血壓等漏畫頻次執(zhí)行醫(yī)囑時間未具體到分鐘醫(yī)生開醫(yī)囑的時

5、間與實際不符，護(hù)士未予指出而是錯誤地執(zhí)行，導(dǎo)致執(zhí)行時間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行；護(hù)士在執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，沒有正確記錄執(zhí)行時間，尤其對同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時間卻一樣。18（二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行無效醫(yī)囑醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫，無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。19（二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救時需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，護(hù)士填執(zhí)行時間，并簽名。20（二）醫(yī)

6、囑單常見問題“取消醫(yī)囑”，該如何表示？應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生用紅筆，在執(zhí)行時間欄內(nèi)標(biāo)注“取消”字樣，并由下達(dá)或取消該醫(yī)囑的醫(yī)生簽名，護(hù)士無需簽名。護(hù)士簽名的格式不規(guī)范，字跡太潦草，簽名不及時，或未親自簽名。21（三）輸液卡常見問題續(xù)液后未簽字例如：曾有患者家屬狀告護(hù)士輸液中未給患者用××藥。存在有涂改現(xiàn)象失去了病歷的真實性。如果我們可以涂改、也就可以偽造，這就失去了病歷的證明效力。所以千萬不能抱有僥幸心理。22（四）護(hù)理記錄常見問題一般患者護(hù)理記錄（二級、三級護(hù)理）危重患者護(hù)理記錄（特級護(hù)理、一級護(hù)理）23新信息：《分級護(hù)理制度》的升級1982版的《分級護(hù)理制度》《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》（自

7、2009年7月1日實施）241、首次護(hù)理記錄書寫不完整書寫內(nèi)容：生命體征、入院時間、入院方式、診斷、主訴不適癥狀；護(hù)理查體獲得的陽性體征；生活自理情況（包括異常情況和殘疾）；護(hù)理級別；醫(yī)囑飲食要求；治療護(hù)理措施實施情況及效果；重要的告知項目、效果。252、病人轉(zhuǎn)科記錄不規(guī)范記錄內(nèi)容：當(dāng)時的一般情況：生命體征、護(hù)理查體獲得的陽性體征、主訴不適癥狀；正在進(jìn)行的治療、護(hù)理措施；將轉(zhuǎn)入的科室名稱等。263、