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1、肺部真菌感染診治介紹定義1.侵襲性真菌感染定義：深部真菌感染或系統(tǒng)性真菌感染。侵襲性真菌感染是指外界致病因素穿通通常無菌狀態(tài)的人體淺表組織人體免疫力侵犯至人體深部組織器官的真菌感染2.是指真菌引起的支氣管肺部真菌感染肺部真菌感染不包括真菌寄生、真菌作為過敏原引起的支氣管哮喘。原發(fā)性－免疫功能正常，有或無臨床肺部真菌感染癥狀的肺部真菌感染。繼發(fā)性－指伴宿主因素和免疫功能受損的肺部真菌感染，在臨床上較為常見。細菌感染67％醫(yī)院感染中真菌感染23％白念為主，呈下降趨勢念珠菌占第一位非白念次之，呈上升趨勢曲霉及隱球菌占第二位耐氟康唑、二性霉素B的菌株有增加趨勢。二、肺部真菌感染的檢測方法1.肺組織活
2、檢病理學檢查確診方法無菌腔液真菌培養(yǎng)陽性2.臨床診斷：多次規(guī)范的痰培養(yǎng)陽性保護性毛刷取得的痰培養(yǎng)陽性支氣管肺泡灌注液培養(yǎng)陽性新生隱球菌陽性合格痰鏡檢和培養(yǎng)或發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體、囊內小體肺外周達胸膜處結節(jié)、實變病肺曲霉感染灶、暈輪征10－15天后肺結節(jié)病灶或肺實影像學變區(qū)液化，出現(xiàn)空洞或新月征。雙肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質病變肺孢子菌感染征象。同時伴低氧血癥?！癏aloSign”IsanEarlyIndicator ofInvasivePulmonaryAspergillosisGreeneRE,etal.ClinInfectDis.2007;44:373-379.HaloSign侵襲性曲霉菌
3、肺病CT影像改變Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-9NeutropeniaHalosignD0-5Air-spaceconsolidationD5-10Air-crescentsignD10-203.曲霉半乳甘露聚糖抗原(GM)－早期診斷－血中抗原測定臨床及影像改變前數(shù)天即陽性敏感性達80%以上特異性臨床及影像學改變出現(xiàn)數(shù)天后表達1,3-β-D葡聚糖抗原(G)陽性可能為念珠菌或曲霉感染念珠菌、曲霉定植時G陰性不能用于早期診斷血液真菌抗體測定可用于疾病動態(tài)監(jiān)測4.血液真菌DNAPCR法痰液真菌DNA二者敏感性、特異性都較高但易被污染，且缺乏標準化三、肺部真菌感
4、染的診斷1.診斷依據(jù)：1）宿主因素①外周血中性粒細胞減少，中性粒＜0.5×109/L，且持續(xù)＞10天②體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：a.之前60天內出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細胞減少＞10天；b.之前30天內曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；c.有侵襲性真菌感染病史；d.患AIDS；e.存在移植物抗宿主病癥狀和體征；f.持續(xù)應用類固醇激素3周以上；g.有慢性基礎病，或外傷、手術后長期住ICU，長期使用機械通氣，體內留置導管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素。2）臨床特征：肺曲菌感染的肺部影像學特征主要特征肺孢子菌肺炎的影像學特征肺部感染的癥狀和體征次要特征影像學出現(xiàn)新的肺浸潤影持續(xù)發(fā)熱9
5、6h，經(jīng)積極抗菌治療無效。3）微生物學檢查：①合格痰液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)兩次陽性；②BAL液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；③合格痰或BAL液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌；④合格痰或BAL液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內小體；⑤血標本GM抗原陽性；⑥血標本G抗原陽性；⑦血液、胸腔積液標本隱球菌抗原陽性。4）肺組織病理檢查常見IPFI的抗真菌治療菌種所選藥物侵襲性肺曲霉菌伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B。必要時可兩種聯(lián)合。肺隱球菌病宿主免疫損害時兩性霉素B+氟胞嘧啶或氟康唑療程8周－3月輕癥患者兩性霉素B或氟康唑400mg/d.次8－10周不伴有腦膜炎的AIDS伊曲康唑口服液40
6、0mg/d療程視病情適當延長肺毛霉菌病唯一有效：兩性霉素B+氟胞嘧啶控制基礎病（如DM、中性粒細胞減少）病灶局限：可手術切除菌種所選藥物肺孢子菌肺炎急性重癥患者SMZ75mg/kg.d呼吸空氣時TMP15mg/kg.dPaO2≤70mmHg給藥前15-30強的松40mgbid×5天分鐘口服強的松40mgqd×5天強的松20mgqd×11天強的松：用法同上另選克林霉素600mg靜滴q8h×21天伯氨喹30mg/dpo或噴他脒4mg/kg×21d非急性輕中癥①SMZco2片q8h×21d克林霉素300-450mg呼吸空氣時②氨苯砜100mgqdpo另選q6hpo×21dPaO2＞70mmHgTM
7、P30mgq8hpo伯氨喹15mg/dpo×21d++靜滴，分兩次，每次6-8h×21天常見IPFI的抗真菌治療念珠菌感染的抗真菌藥物選擇菌種推薦藥物白念珠菌光滑念珠菌近平滑念珠菌熱帶念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈卡
