最新胰腺疾病刪減023教學(xué)講義PPT.ppt

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1、胰腺疾病刪減023第一節(jié)解剖生理概要分頭、頸、體、尾四部鉤突部胰腺的淋巴回流胰十二指腸上下淋巴結(jié)腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和腸系膜上淋巴結(jié)胰頭胰體胰尾胰上下淋巴結(jié)脾門淋巴結(jié)共同通道是膽道疾病與胰腺疾病相互關(guān)聯(lián)的解剖基礎(chǔ)胰腺的外分泌外分泌物稱胰液主要成分為碳酸氫鈉和消化酶750~1500ml/日腺泡細(xì)胞導(dǎo)管細(xì)胞水和電解質(zhì)胰消化酶胰腺的內(nèi)分泌B細(xì)胞胰島素A細(xì)胞胰高血糖素D細(xì)胞生長(zhǎng)抑素第二節(jié)胰腺炎急性胰腺炎(acutepancreatitis)常見(jiàn)急腹癥之一胰腺局部炎癥病變?nèi)矶鄠€(gè)臟器功能改變病因梗阻Vater壺腹部阻塞膽結(jié)石膽道蛔蟲十二指腸乳頭水腫壺腹部括約肌痙攣或狹窄膽胰共同通

2、道梗阻膽汁反流入胰腺誘發(fā)胰實(shí)質(zhì)損傷病因過(guò)量飲酒暴飲暴食高蛋白，高脂肪，飲酒高脂血癥病因高鈣血癥創(chuàng)傷胰腺缺血其他激活胰蛋白酶原胰管結(jié)石刺激胰液分泌發(fā)病機(jī)制及病理生理膽汁返流入胰腺管胰管壓力增高腺泡破裂，胰液外溢胰酶激活（彈性蛋白酶，磷脂酶A）胰腺出血、壞死發(fā)病機(jī)制及病理生理酒精oddi括約肌阻力胰液自由脂肪酸氧自由基胃酸促胰液素胰管壓力胰液外溢胰酶激活胰腺損傷損傷腺泡細(xì)胞和胰管上皮細(xì)胞病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶舒緩素彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴(kuò)張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害重癥胰腺炎的發(fā)病過(guò)程腺泡細(xì)胞損傷巨

3、噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF補(bǔ)體激活凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物分解細(xì)胞外基質(zhì)腸管屏障功能失常胰腺壞死炎癥腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高細(xì)胞因子血癥第二次打擊全身性炎癥反應(yīng)中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）病理1、急性水腫性胰腺炎：病變多局限于胰體尾部。病變的胰腺腫大變硬，被膜緊張。鏡下間質(zhì)充血水腫并有中性粒及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。有時(shí)可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無(wú)

4、出血。屬輕型病變，及時(shí)解除病因，經(jīng)治療后炎癥較易在短期內(nèi)消退。病理2、急性出血壞死性胰腺炎：病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征，伴輕微炎癥反應(yīng)。病變胰腺腫大，質(zhì)軟，出血呈暗紅色，嚴(yán)重者整個(gè)胰腺變黑，分葉結(jié)構(gòu)模糊。腹腔內(nèi)有血性腹水或血性混濁滲液。胰腺周圍組織可見(jiàn)散在的黃色皂化斑或小塊狀的脂肪壞死灶。晚期壞死胰腺組織合并感染，形成胰腺膿腫。其主要致病菌為革蘭陰性桿菌，與腸道菌群移位有關(guān)。臨床表現(xiàn)腹痛劇烈，雙側(cè)或束帶狀腰背部疼痛惡心、嘔吐腹脹較嚴(yán)重，多因炎癥滲出造成腸麻痹腹膜炎體征水腫型局限于上腹壞死型可延至全腹其他發(fā)熱、黃疸、休克、ARDS、精神癥狀、DICGrey-Tur

5、ner征,Cullen征實(shí)驗(yàn)室檢查胰酶測(cè)定血清淀粉酶>500u/dl(Somogyi法)尿淀粉酶其他WBC、高血糖、低血鈣、血?dú)夥治觥IC、肝功能實(shí)驗(yàn)室淀粉酶和脂肪酶(淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特異性，24—72小時(shí)開始上升脂肪酶維持時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7-10天)500400300200100001H24H48H5DAYAcutepancreatitis血淀粉酶尿淀粉酶影像學(xué)診斷胸部X線左下肺不張，膈肌抬高，左側(cè)胸水腹部平片腸腔充氣，麻痹擴(kuò)張B超胰腺水腫，胰周積液，膽囊膽管結(jié)石CT和MRI診斷急性胰腺炎及判斷其程度的重要手段MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出SA

6、P——出血灶SAP——假性囊腫臨床分型和嚴(yán)重程度評(píng)估輕型水腫型胰腺炎重型壞死型胰腺炎嚴(yán)重程度評(píng)估APACHII≥8分為重型胰腺炎3、臨床分型：輕型急性胰腺炎輕型急性胰腺炎或稱水腫性胰腺炎。主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐；腹膜炎范圍限于上腹，體征輕；血、尿淀粉酶增高。經(jīng)及時(shí)的液體治療短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)。死亡率很低，臨床分型：重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎或稱出血壞死性胰腺炎，除上述癥狀外，腹膜炎范圍大，擴(kuò)及全腹，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有黃疸，意識(shí)模糊或譫妄，腹水呈血性或膿性，可有胃出血，休克。白細(xì)胞增多（≥16×109/L）實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖升高＞11.1mmol/L

7、)；血鈣降低（＜1.87mmol/L）；血尿素氮或肌酐增高；酸中毒；PaO2下降＜8kPa（＜60mmHg），應(yīng)考慮ARDS；甚至出現(xiàn)DIC、急性腎衰竭等。死亡率較高。急性胰腺炎的局部并發(fā)癥胰腺壞死感染性無(wú)菌性胰腺膿腫急性胰腺假囊腫治療原則按病因、臨床表現(xiàn)、分型選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǚ鞘中g(shù)治療早期，輕型，無(wú)感染者非手術(shù)治療禁食和胃腸減壓體液補(bǔ)充，防治休克補(bǔ)充水、電解質(zhì)膠體鎮(zhèn)痛和解痙同時(shí)使用鎮(zhèn)痛和解痙藥，禁用嗎啡抑制胰腺分泌及抗胰酶治療抗膽堿類藥物654-2、阿托品H2受體阻滯劑法莫替丁生長(zhǎng)抑素善寧、施他寧抑肽酶營(yíng)養(yǎng)支持早期TPN，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防和治