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1、自主呼吸試驗(yàn)(3)機(jī)械通氣和自主呼吸的不同機(jī)械通氣是正壓通氣自主呼吸是負(fù)壓通氣2air負(fù)壓3自主呼吸吸氣相時(shí)右室前負(fù)荷和每搏量都增加正壓通氣吸氣相時(shí)右室前負(fù)荷和每搏量都減少7機(jī)械通氣對(duì)右心影響右房右室腔靜脈正壓通氣肺循環(huán)右房右室腔靜脈自主呼吸肺循環(huán)8機(jī)械通氣時(shí)-靜脈回心血流胸內(nèi)壓上升右房壓上升MCP和Pra壓力梯度減少回心血流量減少自主呼吸時(shí)：回心血流量增加，右心前負(fù)荷增加9?CFNRightAtrialPressureVenousreturn/cardiacoutput-15-50510-10MCPvenousretu
2、rnPointofflowlimitation?CF2?CF10.51.01.52.0靜脈回流與心輸出量10左心前負(fù)荷肺肺左房左室正壓通氣自主呼吸試驗(yàn)由于全身靜脈回流增多，左室前負(fù)荷增加11左心后負(fù)荷左心后負(fù)荷取決于左室跨壁壓Ptm＝左心室內(nèi)壓力(即外周動(dòng)脈血壓)－心室周圍壓力(Ppl)12左心室跨壁壓左心室內(nèi)壓力(即外周動(dòng)脈血壓)心室周圍壓力當(dāng)存在氣道狹窄或小氣道痙攣時(shí)，呼吸肌做功增加，胸內(nèi)負(fù)壓明顯增大。自主呼吸-吸氣相13左室后負(fù)荷LV110LV90100100-10+10胸內(nèi)壓自主呼吸正壓通氣LVTM=110LVT
3、M=90自主呼吸試驗(yàn)增加了左室后負(fù)荷14機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)功能的影響胸腔內(nèi)壓升高-靜脈回流減少-心臟前負(fù)荷減少-心輸出量降低，血壓降低機(jī)械通氣使胸腔內(nèi)壓力增大，左室跨壁壓減小-心臟后負(fù)荷降低15自主呼吸試驗(yàn)時(shí)雙心室交互作用RlungLlungLVRVLVRVSS全身靜脈回流增多，右室后負(fù)荷增加可顯著增加SBT時(shí)右室容量，并通過(guò)雙心室間的交互作用阻礙了左室的舒張期充盈16呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)的撤離是一個(gè)將呼吸機(jī)的作功逐漸向患者轉(zhuǎn)移的過(guò)程良好的血流動(dòng)力學(xué)、氧動(dòng)力學(xué)和呼吸力學(xué)狀態(tài)是順利撤機(jī)的保障在氧動(dòng)力學(xué)和呼吸力學(xué)狀態(tài)基本正常的情況
4、下，血流動(dòng)力學(xué)可能是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的關(guān)鍵因素17撤機(jī)程序18自主呼吸試驗(yàn)（SBT）運(yùn)用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人，通過(guò)短時(shí)間（30min～2h）的動(dòng)態(tài)觀察，以評(píng)價(jià)患者完全耐受自主呼吸的能力19自主呼吸試驗(yàn)（SBT）T管：直接斷開(kāi)呼吸機(jī)，通過(guò)T管吸氧CPAP：壓力一般設(shè)為5cmH2OPSV：支持壓力一般設(shè)為5-8cmH2O哪種SBT是理想的，尚存爭(zhēng)議有隨機(jī)對(duì)照研究表明，三種方法在撤機(jī)和拔管成功率發(fā)面大致相當(dāng)另有研究顯示T形管法的SBT失敗率高于壓力支持法，可能是T形管增加了患者的呼吸功負(fù)荷20自主
5、呼吸試驗(yàn)（SBT）試驗(yàn)時(shí)，需動(dòng)態(tài)記錄患者的氧合、血流動(dòng)力學(xué)、呼吸形式、精神狀態(tài)和主觀感受等指標(biāo)，以此判斷其能否達(dá)到試驗(yàn)成功的標(biāo)準(zhǔn)。SBT可為臨床判斷患者能否成功撤機(jī)提供信息，能耐受SBT的患者撤機(jī)成功率高21心肺交互作用原理伴隨呼吸運(yùn)動(dòng)，胸腔內(nèi)壓（ITP）發(fā)生變化，導(dǎo)致心臟血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化撤機(jī)時(shí)，ITP瞬間由正壓逆轉(zhuǎn)為負(fù)壓，右房壓吸氣相迅速降低，增加全身靜脈回流，大量相對(duì)正壓通氣時(shí)的額外血容量短時(shí)間進(jìn)入肺循環(huán)，胸腔內(nèi)血容量及血管外肺水含量增加，構(gòu)成了肺水腫的形成條件，直接影響撤機(jī)結(jié)局22SBT對(duì)心功能的影響胸腔內(nèi)壓下降
6、，靜脈回流增加，前負(fù)荷增加；胸腔壓力減小，左室跨壁壓增加，后負(fù)荷增加。靜脈回流心室射血胸腔23心功能不全者SBT后PAOP增加24撤機(jī)誘發(fā)肺水腫-心臟指數(shù)變化25PAOP增加，但CO不增加QPra26SBT對(duì)心肌供血的影響Fig.IPrevalenceofST-segmentdeviation.ProportionofsubjectswithST-segmentdeviationduringbaselineventilation(n24of43),duringCPAPtrial(n7of30),andafterextub
7、ation(n8of28).HeartLung?2006;35:363–373.27自主呼吸試驗(yàn)左室前負(fù)荷的增加順應(yīng)性的降低（心肌缺血，雙心室的相互干擾）左室后負(fù)荷的增加左室充盈壓升高28SBT對(duì)心、肺功能的影響通常發(fā)生在患有基礎(chǔ)心血管疾病、心功能障礙、冠狀動(dòng)脈病變的患者，或高齡患者心功能不全時(shí)心輸出量降低，氧輸送減少，降低呼吸肌的血供和氧供，導(dǎo)致呼吸肌做功能力下降左心功能不全引起肺淤血，肺水腫及支氣管黏膜腫脹，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低和氣道阻力增加29小結(jié)SBT是正壓通氣向自主呼吸的轉(zhuǎn)換過(guò)程SBT不僅對(duì)呼吸功能是考驗(yàn)SBT對(duì)患
8、者心功能更是挑戰(zhàn)SBT中前后負(fù)荷的雙重增加SBT肺血管阻力變化心肌順應(yīng)性的下降呼吸功耗的增加均加重心肌的耗氧量30謝謝31肺泡血管由于肺泡的擴(kuò)張而受壓肺泡內(nèi)低氧性肺血管收縮肺泡外血管隨著肺容量的增加而減少了扭曲肺容量對(duì)右心后負(fù)荷的影響323334353637SBT對(duì)心功能的挑戰(zhàn)SBT是正壓通氣向自主呼吸的轉(zhuǎn)換過(guò)程SB
