最新連續(xù)性腎替代治療（crrt教學(xué)講義ppt.ppt

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1、連續(xù)性腎替代治療（CRRT）1977年Kramer首先應(yīng)用連續(xù)性動(dòng)脈血液濾過（CAVH）治療急性腎功能衰竭。此法設(shè)備簡(jiǎn)單。利用動(dòng)脈之間的壓力遞度差使血液通過濾器產(chǎn)生一定的超濾液，從而達(dá)到清除水分與溶質(zhì)的目的。CAVH需補(bǔ)充一定量的置換液。不需要血泵。此后派生出許多治療方法，統(tǒng)稱為CRRT。CRRT包括的各種治療方法CAVH或CVVH連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液濾過CAVHD或CVVHD連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析CAVHDF或CVVHDF連續(xù)動(dòng)（靜）靜脈血液透析濾過SCUF緩慢連續(xù)超濾CPFA聯(lián)合血漿濾過吸附HVHF大容量血液濾過*維持穩(wěn)定的體重和循環(huán)血容

2、量，從而避免發(fā)生低血壓和心排血量降低*維持腎灌注量促進(jìn)腎功能恢復(fù)*穩(wěn)定地糾正酸中毒可以保持細(xì)胞代謝和蛋白轉(zhuǎn)換的生理調(diào)節(jié)，有利于防止腦水腫*連續(xù)治療使間歇治療時(shí)尿素動(dòng)力學(xué)的雙室模型轉(zhuǎn)為單室模型*代謝廢物的清除量明顯增加*營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充CRRT的優(yōu)點(diǎn)CRRT的指征*復(fù)雜的急性腎衰心血管不穩(wěn)定嚴(yán)重容量負(fù)荷過度腦水腫高分解代謝*非腎衰病人SIRS和敗血癥ARDS心肺旁路擠壓綜合征乳酸酸中毒慢性心衰嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂CRRT不單純是腎替代治療腎臟替代治療的指征是：危脅生命的指征高鉀血癥酸中毒肺水腫尿毒癥合并癥控制溶質(zhì)水平清除過度容量負(fù)荷調(diào)節(jié)電解質(zhì)與酸堿平衡腎臟支持

3、治療的指征是：營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充充血性心衰時(shí)清除液體敗血癥時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子腫瘤化療ARDS時(shí)治療呼吸性酸中毒多臟器衰竭時(shí)調(diào)節(jié)液體平衡由于CRRT主要用于治療復(fù)雜的ARF，因此它的目的不僅是替代腎臟功能同時(shí)還擔(dān)負(fù)腎臟對(duì)其他器官的支持治療（renalsupport）。CRRT與間歇性腎替代治療（IRRT）的比較CRRT*血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定緩慢持續(xù)清除水份與溶質(zhì)Ccr降低7％尿量減少10％FENa減少12％IRRT易發(fā)生低血壓短時(shí)間內(nèi)清除大量水份與溶質(zhì)Ccr降低25％尿量減少50％FENa減少46％上述改變與MAP降低相關(guān)。由于ARF時(shí)腎自身調(diào)節(jié)機(jī)制喪失，低血壓加重

4、腎損害，延緩腎衰恢復(fù)。更合乎生理膜生物相容性好透析液不含致熱原氮質(zhì)血癥維持在穩(wěn)定的允許水平超濾率1升/小時(shí)2升/小時(shí)差峰谷式每日透析3－4小時(shí)每日透析6－8小時(shí)CRRTIRRT*營(yíng)養(yǎng)維持補(bǔ)充蛋白質(zhì)可達(dá)2g/kg/天0.5g/kg/d氮質(zhì)血癥控制在允許范圍內(nèi)負(fù)氮平衡≥－10g/d適用于高分解代謝病人*足夠的透析劑量超濾1L/h3－4h/d2L/h6－8h/d用kt/v或Curea作指標(biāo)，若達(dá)到CRRT的清除率，只有每日透析一次CRRT6天后BUN達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)CRRTIRRTCRRT的臨床應(yīng)用維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定清除液體與維持心血管的穩(wěn)定性糾正酸堿

5、紊亂電解質(zhì)平衡與水平衡分開CRRT處理危重病人時(shí)的液體平衡ICU中ARF病人液體平衡是治療中的重要組成部分CRRT比IRRT在維持液體平衡中有更大的優(yōu)越性治療中必須了解影響液體平衡的因素和應(yīng)用CRRT處理液體平衡的原則概念的更新80年代的文獻(xiàn)認(rèn)為高于正常的心排血量、氧的運(yùn)送和利用可提高外科術(shù)后危重病人的存活率，為此積極進(jìn)行液體復(fù)蘇，并不惜病人出現(xiàn)輕度水腫。重要器官的水腫（心、肺、腸道）損害其功能并使局部缺血。液體過度負(fù)荷是ICU病人死亡率高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。水平正平衡＞20%，死亡率100%（CritcareMed1990；18：728）水腫主要

6、是在第三間隙及各個(gè)器官，這些部位水分不易回到血循環(huán)自腎臟排泄液體平衡的目標(biāo)清除過多水分但不影響心排血量糾正酸堿與電解質(zhì)失衡補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)糾正因大量補(bǔ)液帶來的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定維持尿量維持液體平衡的要求及時(shí)調(diào)節(jié)水的清除率以清除不同量的液體避免水潴留ARF時(shí)腎臟無調(diào)節(jié)水平衡的能力CRRT可滿足此要求處理液體平衡的三種方案方案一超濾量與預(yù)期的液體排出量相當(dāng)。根據(jù)排出量計(jì)算每小時(shí)的超濾量。此與IRRT基本相同，只是在24h內(nèi)清除所需排出的液體，常不需置換液，如SCUF。除基本液體量需清除外，每小時(shí)均需因病情變化額外清除或補(bǔ)充置換液。計(jì)算每小時(shí)的液體平衡調(diào)整病人

7、需要的清除量。如CVVHD。方案二方案三方案二的擴(kuò)展，要求達(dá)到一定的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。如CVP、PAWP或MAP。舉例：PAWP＜6±175ml/hPAWP6-8±125ml/hPAWP9-11±75ml/hPAWP12-14零平衡PAWP15-17-50ml/h醫(yī)囑—正確使用CRRT技術(shù)的關(guān)鍵短期（24~48h）與長(zhǎng)期的目標(biāo)置換液與透析液的組成與量需要ICU、腎科、藥理、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生和腎科及ICU護(hù)士共同制定確定液體平衡目標(biāo)的依據(jù)總體水（TBW）危重病人測(cè)定有一定困難。受呼吸機(jī)、燒傷、創(chuàng)傷、短期內(nèi)輸入大量液體等影響。體重可供參考循環(huán)容量（血管阻力與

8、各室容量分布）測(cè)CVP、CO、SVR。連續(xù)測(cè)定血生化可反映容量分布滲透活性物質(zhì)的含量（晶體、膠體）脫水時(shí)必須保持適當(dāng)?shù)挠行аh(huán)血容量。脫水速度與再充盈