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1、顱腦血管解剖.吞咽障礙的 康復(fù)評(píng)定與治療一、概述吞咽障礙多見于腦損傷患者，臨床表現(xiàn)為液體或固體食物進(jìn)人口腔，吞下過(guò)程發(fā)生障礙或吞下時(shí)發(fā)生嗆咳、硬噎，可引起營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、心理障礙、吸人性肺炎、窒息等并發(fā)癥，是導(dǎo)致腦損害患者生存質(zhì)量下降、病死率升高的重要因素吞咽中樞的部位吞咽反射的病理生理機(jī)制二、吞咽障礙的評(píng)定評(píng)定的目的：確定攝食途徑：經(jīng)口有無(wú)吞咽困難；為什么發(fā)生吞咽困難哪些器官異常；鼻飼經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造痿術(shù)(PEG)。評(píng)定的步驟與方法：首先要詳細(xì)詢問(wèn)病史，其次要詳細(xì)查體，了解吞咽障礙發(fā)生的時(shí)問(wèn)、程度及其與進(jìn)食的關(guān)系，觀察患者的姿勢(shì)控制、口舌感覺、運(yùn)動(dòng)功能和咽反射狀況。（一）、臨床評(píng)估通過(guò)
2、患者主觀上對(duì)吞咽困難和相關(guān)病史的描述及詳細(xì)的臨床檢查，確定吞咽功能和結(jié)構(gòu)損傷，明確吞咽困難的程度及原因，判斷患者能否經(jīng)口進(jìn)食及接受進(jìn)一步儀器檢查。臨床評(píng)估主要包括:洼田飲水試驗(yàn)冰水試驗(yàn)修訂飲水試驗(yàn)反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)進(jìn)行咽反射及敏感度試驗(yàn):洼田飲水試驗(yàn)通過(guò)觀察所需飲水時(shí)間及嗆咳等情況，將吞咽功能分為5級(jí)，該試驗(yàn)?zāi)茌^準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)口腔期的異常，目前臨床應(yīng)用較普及。冰水試驗(yàn)可用于評(píng)估口的運(yùn)動(dòng)，觀察有無(wú)吞咽困難指征。修訂飲水試驗(yàn)用冷水試驗(yàn)，根據(jù)吞咽動(dòng)作的有無(wú)、呼吸狀態(tài)及有無(wú)嗆咳或噎塞分為為5級(jí)。反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)檢查者將手指放在被檢查者喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)和舌骨隨吞咽運(yùn)動(dòng)越過(guò)手指，
3、向前上方移動(dòng)再?gòu)?fù)位，確認(rèn)這種上下運(yùn)動(dòng)，下降時(shí)刻為吞咽完成，觀察30秒反復(fù)吞咽唾液，通過(guò)頭上抬次數(shù)評(píng)價(jià)。咽反射及敏感度試驗(yàn)測(cè)試者用棉棒擦咽后壁，通過(guò)患者的反應(yīng)判斷咽反射的強(qiáng)弱，咽反射結(jié)合飲水試驗(yàn)，可提高誤咽風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)水平。（二）、功能檢查①錄像X射線造影吞咽檢查②電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查③咽下壓檢查④肌電圖檢查⑤脈沖血氧定量法⑥超聲波檢查⑦吞咽動(dòng)作儀評(píng)估錄像X射線造影吞咽檢查從口咽至食管上段的吞咽過(guò)程十分迅速。食團(tuán)通過(guò)咽部的時(shí)間僅約0.75s，故利用VFS可詳細(xì)觀察吞咽各期的運(yùn)動(dòng)情況(如口腔期的咀嚼、舌肌運(yùn)動(dòng)、內(nèi)容物運(yùn)送、控制等；咽期的時(shí)序性、協(xié)調(diào)性、肌肉‘阮縮力、喉移動(dòng)及會(huì)厭放置等)，評(píng)定吞
4、咽障礙的部位及程度，是吞咽障礙評(píng)定的”金標(biāo)準(zhǔn)”。觀察誤吸不會(huì)漏診，尤其是沉默性誤吸，有文獻(xiàn)報(bào)道沉默性誤吸的發(fā)生率為30％一50％，有的甚至更高。因該方法對(duì)吞咽各期的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、結(jié)構(gòu)、殘留、通過(guò)時(shí)間等有精確、客觀的評(píng)價(jià)，有學(xué)者認(rèn)為是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。但是也有專家對(duì)此檢查的重復(fù)性、可信性提出異議。但建議有條件的醫(yī)院最好應(yīng)用此評(píng)價(jià)方法，尤其是治療效果不佳者，應(yīng)用此評(píng)價(jià)方法可進(jìn)一步明確障礙點(diǎn)。電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查該方法是在局麻下，電視內(nèi)窺鏡沿一側(cè)鼻腔插人到口咽部，對(duì)吞咽功能及舌、軟愕、咽、喉的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)定。其優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)直接觀察食物進(jìn)人氣管，準(zhǔn)確評(píng)估誤吸的嚴(yán)重程度，不同程度的患者都可檢查且無(wú)
5、放射危害，尤其是可動(dòng)態(tài)觀察軟愕運(yùn)動(dòng)、聲帶的閉鎖及咽、喉部反射;其不足是不能檢查吞咽時(shí)間、喉頭上抬情況、食管及環(huán)咽肌的結(jié)構(gòu)與功能。咽下壓檢查該檢查可以在定量評(píng)定咽喉和食管對(duì)食團(tuán)推進(jìn)力的同時(shí)，評(píng)價(jià)食管上下括約肌的功能狀態(tài)。肌電圖檢查直接評(píng)估口咽部神經(jīng)肌肉功能，并且可以利用肌電反饋技術(shù)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，是一種無(wú)創(chuàng)性的檢查方法。血氧飽和度測(cè)定該法無(wú)創(chuàng)，無(wú)放射損傷，可重復(fù)操作，是一種較可靠的吞咽誤吸的檢查方法。一般以血氧飽和度下降2％作為誤吸的預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，綜合臨床吞咽評(píng)估和血氧飽和度檢查可提高準(zhǔn)確率。建議急性腦卒中患者行飲水吞咽評(píng)估，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。超聲波檢查通過(guò)超聲探頭對(duì)口腔期、咽部期吞咽時(shí)
6、舌的運(yùn)動(dòng)和舌骨、喉的提升及口腔軟組織結(jié)構(gòu)和動(dòng)力、食團(tuán)的轉(zhuǎn)運(yùn)情況、咽腔的食物殘留情況進(jìn)行定性分析。有研究認(rèn)為如果該檢查與錄像X射線造影吞咽檢查結(jié)合，對(duì)任何時(shí)期的吞咽困難均可作出定性與定量評(píng)定。吞咽動(dòng)作儀評(píng)估由臺(tái)灣李志明等利用微動(dòng)開關(guān)研制開發(fā)，通過(guò)檢測(cè)受試者咽喉的動(dòng)作和舌下肌的運(yùn)動(dòng)情況，計(jì)算出食團(tuán)通過(guò)舌后至咽喉上舉的時(shí)間，定為吞咽激發(fā)時(shí)間，與正常值比較以確定有無(wú)吞咽困難。三、吞咽障礙的治療吞咽障礙治療時(shí)首先要明確患者自身的意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)口腔、面部的感覺障礙，愕部的控制情況，舌的運(yùn)動(dòng)以及有無(wú)反射，從這些結(jié)果來(lái)決定必要的訓(xùn)練和食塊的形態(tài)。體位與代償策略直接策略間接策略理療、高壓氧同時(shí)要注意口腔
7、護(hù)理和全身狀況的改善。(一)體位與代償策略1、口腔，咽期同時(shí)存在功能障礙時(shí)，開始時(shí)一般取軀干30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起，輔助者位于病人健側(cè)。此體位食物不易從口中漏出，有利于食團(tuán)向舌根運(yùn)送，并可減少鼻腔返流和誤咽的危險(xiǎn)。如為坐位，應(yīng)使其軀干前傾20度，頸部稍向前屈曲，使舌骨肌張力升高，喉上抬。使食物易進(jìn)入食道，防止誤吸，易誘發(fā)吞咽反射，進(jìn)食時(shí)身體向健側(cè)傾45度，使健側(cè)的咽部擴(kuò)大，便于食物進(jìn)入。另外，頸部向患側(cè)轉(zhuǎn)90度，不但使健側(cè)
