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1、26闌尾疾病精講一、解剖生理概要（一）解剖學(xué)闌尾組織結(jié)構(gòu)與結(jié)腸相同黏膜層肌層漿膜層闌尾的淋巴闌尾的血運(yùn)（二）生理學(xué)闌尾是一個(gè)淋巴器官，參與B淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟，具一定免疫功能。12-20歲時(shí)達(dá)高峰，以后漸減少，60歲后漸消失。（二）生理學(xué)闌尾粘膜上皮細(xì)胞尚可分泌少量粘液和免疫蛋白。闌尾粘膜深部有嗜銀細(xì)胞，是發(fā)生闌尾類癌的解剖學(xué)基礎(chǔ)。急性闌尾炎(acuteappendicitis)（一）病因多發(fā)青壯年（80%10～40歲）：粘膜下淋巴濾泡增生有關(guān)1.闌尾腔阻塞→梗阻（重要原因）：盲管、開(kāi)口狹小、易曲折、淋巴組織增生、蠕動(dòng)弱、胃腸功能紊亂（內(nèi)因
2、）。2.細(xì)菌入侵：梗阻、分泌物堆積、腸壁感染→血運(yùn)障礙→壞死。（二）臨床病理分型根據(jù)急性闌尾炎臨床過(guò)程和病理解剖學(xué)變化，分為四種病理類型：1.急性單純性闌尾炎2.急性化膿性闌尾炎3.壞疽性及穿孔性闌尾炎4.闌尾周圍膿腫闌尾大體病理類型左上1-2化1膿性闌尾炎左下1壞疽性闌尾炎右上3-4闌尾蛔蟲病右下2-3闌尾血吸蟲急性化膿性闌尾炎1.急性單純性闌尾炎女26歲闌尾一處黏膜脫落缺損，大量中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，形成楔形病灶。2.急性化膿性闌尾炎闌尾黏膜多處破壞缺損各層充血，水腫，大量白細(xì)胞浸潤(rùn)。急性闌尾炎有黃褐色滲出物和充血3.壞疽性及穿孔性闌尾炎各層廣
3、泛出血壞死4.闌尾周圍膿腫。闌尾化膿或壞疽時(shí)，大網(wǎng)膜可移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連，出現(xiàn)炎性腫塊或形成闌尾周圍膿腫急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸：①炎癥消退；②炎癥局限化；③炎癥擴(kuò)散（三）臨床表現(xiàn)癥狀：⑴腹痛：①轉(zhuǎn)移性右下腹痛是特點(diǎn)（70～80%）。②不同位置闌尾炎，腹痛部位有區(qū)別；③不同病理類型闌尾炎腹痛性質(zhì)有差異。⑵胃腸道癥狀：早期嘔心、嘔吐（胃內(nèi)容物），盆位或積膿→里急后重，嚴(yán)重→腸麻痹⑶全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、黃疸→門靜脈炎？2.體征：⑴右下腹（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）固定而明顯壓痛（重要診斷意義）⑵腹膜刺激征的程度、范圍是區(qū)別各型闌尾炎的重要依據(jù)。（右下腹包塊
4、）其他輔助體征結(jié)腸充氣試驗(yàn)腰大肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)直腸指診結(jié)腸充氣試驗(yàn)腰大肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)3.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：多數(shù)WBC↑及核左移尿常規(guī)：一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如闌尾刺激鄰近輸尿管，尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞4.影像學(xué)檢查1.腹部平片2.B超3.CT（四）診斷和鑒別診斷依靠轉(zhuǎn)移性右下腹痛,右下腹部固定壓痛和血常規(guī)WBC↑及核左移即可確診。診斷困難⑴區(qū)分是轉(zhuǎn)移性痛還是擴(kuò)散性痛；⑵轉(zhuǎn)移痛需時(shí)間達(dá)右下腹部，不是立即；⑶輔助實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷性腹腔抽液檢查和B超聲檢查明確診斷。鑒別診斷：鑒別的疾病有：1.胃十二指腸潰瘍穿孔；2.右側(cè)輸尿管結(jié)石；3.膽道系
5、統(tǒng)感染性疾??；4.回盲部腫瘤；5.美克耳憩室炎。美克耳憩室炎育齡婦女應(yīng)與婦產(chǎn)科疾病相鑒別：1.輸卵管妊娠破裂；2.黃體囊腫破裂；3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；4.急性輸卵管炎和急性盆腔炎。對(duì)于兒童應(yīng)鑒別的疾?。簩?duì)于兒童主要應(yīng)與急性腸系膜淋巴結(jié)炎相鑒別。原則：⑴急性闌尾炎診斷明確后，應(yīng)早期手術(shù)治療。⑵非手術(shù)治療：僅適用于早期單純性闌尾炎及闌尾周圍膿腫（或因伴其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌癥者）。（五）治療闌尾切除術(shù)體位和切口切開(kāi)腹壁各層尋找闌尾處理系膜處理闌尾根部荷包縫合切斷根部切斷根部包埋殘端關(guān)腹（六）并發(fā)癥1.急性闌尾炎的并發(fā)癥：⑴腹腔膿腫；⑵內(nèi)、外
6、瘺形成；⑶門靜脈炎（pylephlebitis）。2.闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥：⑴出血；⑵切口感染；⑶粘連性腸梗阻;⑷闌尾殘株炎；⑸糞瘺；特殊類型闌尾炎1.小兒急性闌尾炎臨床特點(diǎn)：①病情發(fā)展較快且較重；②右下腹體征不明顯；③穿孔率可達(dá)30%。治療原則：早期手術(shù)。2.妊娠期急性闌尾炎特點(diǎn)：①較常見(jiàn)，發(fā)病率約1/500，發(fā)病多在妊娠前6個(gè)月內(nèi)；②體征不明顯；③子宮增大，腹膜炎不易局限而在上腹部擴(kuò)散；④易導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)，威脅母子安全。治療:以闌尾切除術(shù)為主。①圍手術(shù)期加用黃體酮；②手術(shù)切口須偏高；③術(shù)后盡量不用腹腔引流。3.老年人急性闌尾炎臨床特點(diǎn)：⑴發(fā)
7、病率由2%升到4%；⑵癥狀隱蔽；⑶常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重。治療:一旦診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù).四、慢性闌尾炎(chronicappendicitis)大多數(shù)慢性闌尾炎是急性闌尾炎消退后遺留下來(lái)的病變，也有一開(kāi)始就呈慢性經(jīng)過(guò)。（一）病理闌尾黏膜層纖維組織增生有炎細(xì)胞浸潤(rùn),黏膜下層有淋巴濾泡增生（二）臨床表現(xiàn)和診斷：①常具有典型的急性闌尾炎發(fā)作病史，右下腹又經(jīng)常疼痛；②有的病人有反復(fù)急性發(fā)作情況；③重要的體征是闌尾部位的局限性壓痛，經(jīng)常存在，位置固定；④X線鋇灌檢查可見(jiàn)闌尾不充盈或鋇劑排出緩慢。（三）治療：診斷明確后需手術(shù)
8、切除闌尾，并行病理檢查。再見(jiàn)晏子使楚執(zhí)教：譚劍君閱讀要求：1、動(dòng)口、動(dòng)手、用心讀書。2、思考課文主要寫了什么事？是按什么順序?qū)懙?？快速默讀第三段，思考、討論：楚王是
