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1、消化道應(yīng)激性潰瘍概念發(fā)病情況臨床表現(xiàn)預(yù)防治療2021/8/32woohui概念2021/8/33woohui應(yīng)激性潰瘍(SU)的定義嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的消化道粘膜病變包括糜爛、潰瘍、出血等2021/8/37woohui應(yīng)激相關(guān)性粘膜病：StressRelatedMucosalDieaseSRMD應(yīng)激相關(guān)性糜爛綜合征：StressRelatedErosiveSyndromeSRES2021/8/38woohui病理急性胃粘膜糜爛上皮剝脫炎性滲出物覆蓋中性粒細(xì)胞浸潤急性潰瘍大量炎細(xì)胞浸潤，中性粒細(xì)胞為主點(diǎn)狀出
2、血點(diǎn)狀膿性病灶PitAbscess2021/8/39woohui應(yīng)激、非應(yīng)激潰瘍應(yīng)激非應(yīng)激(PUD)多發(fā)性，表淺單個(gè)，深在胃底胃體（胃酸/蛋白酶）胃遠(yuǎn)端/十二指腸急性慢性無癥狀（大多數(shù)）有癥狀2021/8/310woohui應(yīng)激性粘膜損傷不包括靜脈曲張導(dǎo)致的出血以及來自下消化道的出血，靜脈曲張或非SRMD病變是臨床上頻繁發(fā)生大出血的常見原因，針對應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防性治療不能預(yù)防這類出血。2021/8/311woohui發(fā)病情況2021/8/312woohui流行病學(xué)1969年，研究人員在對150例重癥患者
3、的尸檢中發(fā)現(xiàn)有7例患者在胃底部粘膜處存在局灶病變。在之后的一些內(nèi)窺鏡研究證實(shí)，發(fā)病24小時(shí)的危重病人有74-100％存在應(yīng)激相關(guān)的粘膜糜爛和上皮下的出血（圖1a）。這些病灶通常是淺表和無癥狀的，但可以延伸到粘膜下層和肌層，侵蝕較大血管引起臨床顯性出血（圖1b）。2021/8/313woohui2021/8/314woohuiICU病例粘膜病變(內(nèi)鏡檢查)52%～100%胃液隱血occult35%～100%明顯出血overt2%～6%大量嚴(yán)重出血<1.5%死亡率50%～80%2021/8/315woohu
4、i“ICU內(nèi)危重癥患者消化道出血的發(fā)生率比較低，其對患者預(yù)后的重要性尚不明確，而在ICU中對患者進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防卻十分普遍”2021/8/316woohui發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍有一定相似之處，有其獨(dú)特發(fā)病特點(diǎn)2021/8/317woohui消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制：1、胃粘膜防御機(jī)能削弱2、損傷因子作用相對增強(qiáng)3、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)2021/8/318woohui分泌動(dòng)力粘膜屏障Szabo潰瘍病三角（1984）遺傳/解剖因素神經(jīng)內(nèi)分泌血管因素2021/8/319woohui一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高下丘腦前部—
5、—迷走神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦后部——交感神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦后部——垂體——腎上腺系統(tǒng)2021/8/320woohui二、胃粘膜屏障損傷胃腺壁細(xì)胞鹽酸HCL主細(xì)胞胃蛋白酶胃粘膜屏障H+梯度107粘膜表皮細(xì)胞碳酸酐酶HCO3-胃液杯狀細(xì)胞粘液30-50mg/ml糖蛋白膠體厚度0.5mm（粘膜上皮細(xì)胞更新率3天/次）倍2021/8/321woohui三、胃酸H+H+逆行擴(kuò)散胃壁內(nèi)酸化PH>7.2胃粘膜正常胃壁PH<6.5急性胃粘膜損傷H+組織胺釋放膽堿能神經(jīng)胃酸、蛋白酶分泌毛細(xì)血管通透性粘膜表皮細(xì)胞HCO3清除H+能力2
6、021/8/322woohui1、前列腺素PG介導(dǎo)防衛(wèi)系統(tǒng)2、細(xì)胞炎性介質(zhì)3、肥大細(xì)胞：組織胺、肝素、白三烯、血小板活化因子四、代謝產(chǎn)物2021/8/323woohui五、膽鹽胃粘膜電位差胃粘膜通透性H+Na+粘膜內(nèi)擴(kuò)散粘膜上皮細(xì)胞脂質(zhì)溶解2021/8/324woohui六、幽門螺桿菌（HP）感染與SRMD發(fā)病無關(guān)2021/8/325woohui2021/8/326woohui2021/8/327woohui粘膜損傷因素危險(xiǎn)因素（RiskFactor）呼吸衰竭凝血病低血壓膿毒血癥重大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷肝衰竭腎
7、衰竭多器官衰竭2021/8/328woohui獨(dú)立危險(xiǎn)因素呼吸衰竭呼吸機(jī)>48小時(shí)凝血病2252例ICU病例1.5%1405例（無呼、凝）（2）0.1%847例（有呼、凝）（31）3.7%CookDJReeveBKGuyGHNEugJMed1994.330,377-381明顯出血率2021/8/329woohuiRiskFactorsforClinicallyimportantGastrointestinalBleedingSimpleRegressionMultipleRegressionRiskFa
8、ctorOddsRatioPValueOddsRatioPValueRespiratoryfailure25.5<0.00115.6<0.001Coagulopathy9.5<0.0014.3<0.001Hypotension5.00.033.70.08Sepsis7.3<0.0012.00.17Hepaticfailure6.5<0.0011.60.27Renalfailure4.6<0.0011.60.26Enteralfeeding3
